多发伤护理查房-(2)课件

一例多发伤患者的护理查房多发伤护理查房-(2)多发伤定义：指在同一致伤因素下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命[1]。一般来说对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。多发伤护理查房-(2)鉴别概念致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多发伤一种同一解剖部位的两处以上多发伤护理查房-(2)致伤因素

创伤：城市第五死因，农村第四死因机械性钝力或锐器：如交通事故、高处坠落、刀刺、爆炸自己找图多发伤护理查房-(2)多发伤特点：伤情变化快、死亡率高伤情严重、休克率高伤情复杂、容易漏诊伤情复杂、处理矛盾抵抗力低、容易感染严重低氧血症发生率高多发伤护理查房-(2)三个死亡高峰第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管断裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰：出现在伤后6-8h，这一时间为抢救“黄金时间”。死因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及大出血。这类病人是主要抢救对象。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数天，死因主要为严重感染或器官功能衰竭。多发伤护理查房-(2)多发伤五项相加，总数在9以下为轻度或中度损伤；10～16为重度；17以上为危重五项相加总数在9以下为轻度或中度损伤；10～16为重度；17以上为危重多发伤护理查房-(2)多发伤处理原则第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤危重者优先改变诊疗模式（由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗）遵循“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”的原则→多发伤护理查房-(2)感染性休克定义：由微生物及其毒素等产物直接或间接地引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍甚至多器官功能衰竭的危重综合征[2]。在现在的医疗水平、药物不断发展的情况下，感染性休克的发生率仍有增无减，且病死率在40%-60%以上[3]。多发伤护理查房-(2)多发伤护理查房-(2)多发伤护理查房-(2)感染性休克临床表现多数患者有交感神经兴奋症状，患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲微循环检查可见动脉痉挛。随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷，血压下降，收缩压降低至10.6kPa（80mmHg）以下，原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤湿冷、发绀，尿量更少、甚或无尿。休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，常有顽固性低血压和广泛出血。多发伤护理查房-(2)病史资料患者，王邦美，女性，53岁，因“车祸外伤后头部、胸部、腹部等多处疼痛24小时”拟诊为“多发伤”于12-1117:30收治入院。入院时测BP141/89mmHg，Hr131次/分，R24次/分。患者神志尚清，烦躁，贫血貌，全身湿冷。多发伤护理查房-(2)病史资料12-1118:45在全麻下行剖腹探查+小肠破裂修补术患者术后带气管插管返回病房，予呼吸机辅助呼吸。患者处于镇静状态，右侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，左眼包扎中。多发伤护理查房-(2)病史资料患者胃肠减压在位，腹部切口无渗出，引流管在位。尿管留置在位。右股骨髁上持续牵引。患者Braden评分，DVT评分术后遵医嘱予补液抗炎、抑酸、抑酶、止血、营养支持治疗。12-14患者转ICU继续治疗。多发伤护理查房-(2)辅助检查CT：右侧大脑脚、右枕叶、左侧额叶挫裂伤可能大；蛛网膜下腔出血。左侧颧弓骨折、左眼眶内侧壁骨折，伴左侧筛窦积液。两侧胸腔积液，伴两肺下叶局部膨胀不全；两肺多发渗出，肺挫伤可能大。提示消化道穿孔；右肾包膜下血肿；肠系膜周围渗出；腹腔盆腔积液。多发伤护理查房-(2)辅助检查CT：腰2-4右侧横突、腰5两侧横突、骶1-3两侧骶翼骨折；右侧髂骨、两侧耻骨、坐骨骨折，伴盆腔周围软组织挫伤。多发伤护理查房-(2)实验室检查12-1212-1409:1812-1413:5612-1419:38WBC(*109L)4.913.612.310.4中性粒细胞(%)85.794.293.992.5多发伤护理查房-(2)多发伤护理查房-(2)体温02:0006:0010:0014:0018:0022:0012-1137.537.212-1236.637.837.938.538.338.312-1338.838.337.738.239.238.912-1438.838.238.439.3多发伤护理查房-(2)护理诊断生命体征的改变与感染性休克有关体温过高与感染有关焦虑恐惧与担心疾病预后有关有皮肤完整性受损的可能与患者骨盆骨折有关多发伤护理查房-(2)护理诊断气体交换受损与使用呼吸机有关出血与手术创伤有关吻合口瘘与手术有关营养失调低于机体需要量多发伤护理查房-(2)深静脉血栓形成的危险疼痛多发伤护理查房-(2)术前护理措施安置患者于中凹位。遵医嘱予心电监测、吸氧。开放第二条静脉通道，快速扩容。抽血查血生化、凝血、血常规、血型、交叉血。积极进行术前准备。护送患者至手术室手术。多发伤护理查房-(2)基础护理措施安全将患者搬运到病床。调试呼吸机，连接气管插管。观察呼吸机运转情况，监测患者氧饱和度情况。做好气道湿化，适时吸痰。进行心电监测，观察生命体征情况。多发伤护理查房-(2)基础护理措施妥善固定放置各引流管，观察引流液色、量及性状。遵医嘱予补液抗炎、抑酸、抑酶、护肝、止血、营养支持治疗。使用镇静剂及约束带。多发伤护理查房-(2)抗感染护理措施严密监测病情变化，按时测量血压、脉搏、呼吸和观察肢端温度、皮肤颜色[4]。遵医嘱予补液扩容。在感染性休克治疗中，多巴胺的治疗效果明显优于肾上腺素和去氧肾上腺素[5]。故遵医嘱予多巴胺20ug/Kg·min泵入。多发伤护理查房-(2)抗感染护理措施监测患者体温情况，体温高时进行物理降温，并遵医嘱用药。合理安排抗生素顺序。治疗护理时严格执行无菌技术操作，以控制和预防感染[6]。多发伤护理查房-(2)骨牵引护理措施做好患者的牵引护理。牵引时床尾抬高15-30cm，保证牵引有效。牵引期间注意足背动脉搏动是否存在，双侧小腿皮温是否一致[7]，需要班班交接。指导患者家属定期帮助患者按摩下肢，并进行踝泵运动。多发伤护理查房-(2)防压疮护理措施悬挂警示标识。使用气垫床，保持床单元清洁、干燥、平整。患者骨盆骨折，在预防压疮时采用安普贴保护受压部位，如：骶尾部、足跟部等。多发伤护理查房-(2)讨论患者行肠破裂修补术后需多活动，而患者骨盆骨折不宜活动，应该如何应对？多发伤护理查房-(2)参考文献[1]胡军，王雅琴，敬琳，等.循证护理在严重多发性创伤患者护理实践中的应用[J].中国中医急症，2010,19（2）：352-353.[2]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第4版.北京：人民出版社，2007:209[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第6版.北京：人民出版社，1994:959多发伤护理查房-(2)参考文献[4]王夕芳.1例肠破裂修补术后并发感染性休克的护理[J].当代护士，2009,09:78-79[5]廖晓辉，姚静娟.全身严重感染治疗进展[J].传染病信息，2008,21（1）：36-