肝性脑病改过的

第十三章肝性脑病hepaticencephalopathy病理生理学教研室肝脏的功能（1）物质代谢糖：脂蛋白质激素低血糖血浆蛋白维生素（2）凝血：（3）生物转化和屏障解毒功能（4）分泌和排泄胆汁，促进脂类物质消化与吸收，并排泄某些毒物合成凝血因子、清除活化了的凝血因子、合成纤溶酶原、抗纤溶酶清除纤溶酶原激活物肝脏强大的再生和适应代偿能力动物实验证明；切除大鼠肝的中叶与左叶（占肝重的68％）后，约10-20天即逐渐恢复到原来肝脏的重量和体积。据报道，当人在肝部分切除后一个月，残留的肝叶可显著增大，半年后可恢复至切除前的大小，而且往往不出现肝功能障碍。研究证实肝细胞的再生是通过加速DNA的复制和核分裂增加来完成的。这种再生能力也可在化学药物中毒和生物性损伤时见到。如当药物中毒后，即使残存20％的正常肝细胞仍可迅速再生并于数周内恢复正常肝功能。肝功能衰竭由于肝功能严重障碍而引起的代谢紊乱（包括黄疸，低蛋白血症，高氨血症，出血，肾功能不全等），神经精神症状乃至昏迷等临床表现的综合症。分类：急性肝功能衰竭：起病急，病情凶险，又称爆发性肝衰竭。引起肝损害的原因多为重症病毒性肝炎，其次是药物性肝炎，中毒性肝炎和妊娠期急性脂肪肝等。慢性肝功能衰竭：病情进展缓慢，病程较长。在某些诱因作用下病情突然加重，进而发展为昏迷。多发生于各种原因引起的肝硬化和肝癌晚期。乙肝慢性活动性肝炎肝硬化肝癌肝细胞广泛坏死和弥漫性结缔组织增生使肝小叶的正常结构和功能丧失，是慢性肝衰的发病学基础。常见病因及机制：1生物性因素：2理化性因素：肝脏病变使解毒作用降低，引起脂质过氧化，蛋白硫代氧化等，终至细胞受损死亡。3遗传性因素：肝豆状核变性4免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化，慢性活动性肝炎5营养性因素：黄曲霉素二肝脏细胞与肝功能不全肝细胞可合成多种蛋白质，合成胆汁及胆红素，参与脂类及激素的代谢和生物转化，解毒，药物代谢等。代谢障碍：1糖代谢障碍：2蛋白质代谢障碍：■水电解质代谢紊乱：1肝性腹水：2低钾血症：3低钠血症：■胆汁分泌及排泄障碍：■凝血功能障碍：肝硬化患者多有贫血原因1造血原料摄入不足2失血3红细胞破坏增加胆汁的生成运输和肝对胆红素的摄取、运载、酯化、排泄之间保持动态平衡生物转化功能障碍1药物代谢障碍2解毒功能障碍：肠源性内毒素血症3激素灭活功能下降：（1）雌激素（2）胰岛素（3）醛固酮、ADH枯否细胞与肠源性内毒素血症枯否细胞被激活释放大量细胞因子对肝细胞可产生损害作用，促进肝功能衰竭的发生枯否细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症第一节肝性脑病的概念及临床表现肝性脑病的概念急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。临床表现：一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒第二节肝性脑病的原因与分型肝性脑病的原发病门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病分型根据病程急缓：肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病内源性肝性脑病外源性肝性脑病内源性：因病毒性暴发性肝炎、中毒性或药物性肝炎伴肝细胞坏死而出现的脑病，起病急，无明显诱因，预后极差，血氨可不高。外源性：继发于门脉性肝硬化、晚期血吸虫性肝硬化等慢性肝病，又称门-体型脑病，有诱因，反复发作，预后较好，血氨升高。

第三节肝性脑病的发病机制多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Υ-氨基丁酸学说其它神经毒质在肝性脑病中的作用一、氨中毒学说1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷证据尿素的生成鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素肝衰时，血氨升高的机理（一）产NH3增加：1、肠道产NH3增加：2肾脏产NH3增加：3

肌肉产NH3增加：腺苷酸分解（二）清除减少：1尿素合成减少：ATP供给不足，酶的含量减少2门体分流形成：血氨增多引起肝性脑病的机制干扰脑的能量代谢对神经细胞膜的作用神经递质发生改变：干扰脑的能量代谢a酮戊二酸减少三羧酸循环障碍谷氨酸形成消耗了NADH谷氨酰胺形成过程中消耗ATP丙酮酸氧化脱羧障碍导致NADH和乙酰辅酶A生成减少使糖酵解增强，但由于有氧氧化障碍加之能量消耗增加其产生的ATP远满足不了脑对能量的需求对神经细胞膜的作用NH3－K竞争入细胞内干扰神经细胞膜钠泵的活性神经递质发生改变：兴奋性递质减少抑制性递质增加乙酰辅酶A和胆碱生成乙酰胆碱氨基丁酸增加氨中毒学说的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转二、假性神经递质学说1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说1、正常觉醒的维持2、假性神经递质的来源及引起脑病的机理肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）——细菌作用——胺（酪胺、苯乙胺）——入肝——代谢清除肝衰时，血胺入脑——在脑羟化酶作用下—苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴胺β-羟化酶正常神经递质及假性神经递质生成途径作用机制：脑内假性神经递质增加后，可竞争地取代正常递质而被神经原摄取，储存和释放。因为假性神经递质对突触后膜的生物学效应远较正常递质弱，释放后不能产生正常的生物效应，所以神经传导功能障碍。3、假性神经递质学说的证据（1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度与脑功能紊乱相平行。（3）L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例4、假性神经递质学说的不足（1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少（2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺↓，但动物活动无明显变化三、血浆氨基酸失衡学说该学说是假性神经递质学说的补充和发展历史：Murno观察到肝衰时，血BCAA↓，胰岛素、AAA↑常人：BCAA/AAA>3,病人可<1。肝功能障碍时血浆芳香族氨基酸增加是由于：在肝内转化为糖的能力下降对苯丙氨酸、酪氨酸的分解能力降低胰岛素增加，胰高血糖素增加明显，二者比值下降胰高血糖素↑氨基酸糖异生↑产NH3↑

分解代谢↑——AAA↑为维持血糖，胰岛素↑—BCAA摄取↑氨基酸失衡氨基酸失衡学说的不足1、BCAA/AAA与脑病病情不平行2、增加BCAA不一定逆转肝性脑病3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。尽管如此，该学说仍是用BCAA治疗肝性脑病的理论基础四、Υ-氨基丁酸学说GABA是主要的抑制性神经递质正常时血中GABA由肠道菌合成，被肝清除。肝衰时，GABA↑＋血脑屏障通透性↑，入脑↑不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。五、当前的观点氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生第四节肝性脑病的诱发因素消化道出血和不适当的蛋白饮食感染便秘医源性因素止痛、镇静、麻醉剂使用不当输入大量库存血利尿剂使用不当肝功减退时易引起药物在体内蓄积毒性物质使脑对中枢抑制药的敏感性增大肝功障碍时血浆白蛋白减少，药物易通过血脑屏障第五节肝性脑病的治疗原则防治诱因降低血氨口服乳果糖等纠正血浆氨基酸失衡促进正常神经递质功能的恢复左旋多巴（L-DOPA）清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生肝肾综合征：肝硬化失代偿期和急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。发病前无原发性肾疾病