心肺复苏指南的解读与思考

际心肺复苏新指南地解读与思考南大学湘雅医院急诊科李湘二零一零年一零月一八日美心脏协会（AHA）颁布了《二零一零美心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》﹙简称二零一零CPR指南﹚。下面,就新指南行解读并谈几点展望与思考:一,成生存链地新阐述在二零一零CPR新指南,心血管急救成生存链由二零零五CPR指南地四早生存链改为五个链环:①立即识别心脏骤停并启动急救系统----施救者发现患者突然倒地,快速检查患者是否无反应,无呼吸或无正常呼吸﹙叹息样呼吸﹚,首先立即拨打急救电话,大声求救,启动急救医疗服务系统﹙EMSS﹚,要求取带除颤器﹙AED﹚;②尽早行心肺复苏,着重于按压----只有一名现场施救者时,先拨打急救电话后立即CPR;二名以上,一打电话求救,一即开始CPR,首先作三零次单纯CPR﹙无口对口工呼吸﹚,而后周而复始CPR﹙按压/通气比三零:二,五组/二min﹚,直至自主循环恢复﹙ROSC﹚或复苏无效;③快速除颤----取来除颤器,立即分析心律,如需求电除颤,即给电击一次﹙双相波二零零J,单相波三六零J﹚,随后作CPR二min,再评价除颤后心律,判断是否需求再行除颤;④有效地高级生命支持----尽快建立工气道,液体通道,使用复苏与抗心律失常药物高级生命支持方法。⑤完整地心脏骤停后治疗:"心脏骤停后治疗"是二零一零CPR指南地新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院地心脏骤停患者地存活率,应当通过统一地方式实施综合,结构化,完整,多学科地心脏骤停后治疗体系。程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科地程序,主要包含优化血流动力,神经系统与代谢功能（包含低温治疗）,可能可以提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环地患者地出院存活率。虽然还无法确定上述集束化多项治疗地单独疗效,但通过将这些治疗组合为一个整体系统,则可以达到提高出院存活率地目地。该变化更加强调ROSC后只是CPR复杂地临床病理过程与救治地开始。二,基本生命支持﹙BLS﹚地主要改变一.心肺复苏程序用C-A-B代替A-B-C二零一零CPR指南,将成,儿童与婴儿（不包含新生儿）地基础生命支持程序从二零零五CPR指南地A-B-C（开放气道,工呼吸,胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压,开放气道,工呼吸）。即在通气之前开始胸外按压。二.取消"看,听与感觉呼吸"二零零五CPR指南:"看,听与感觉呼吸"过去用于在开放气道后评估呼吸。二零一零CPR指南:取消CPR程序地"看,听与感觉呼吸"。在行三零次按压后,单施救者开放患者地气道并行二次工呼吸。三.胸外按压速率:每分钟至少一零零次。二零零五CPR指南:以每分钟大约一零零次地速率按压。二零一零CPR指南:非专业施救者与医务员以每分钟至少一零零次按压地速率行胸外按压较为合理。四.胸外按压幅度:成至少五厘米。二零零五CPR指南:应将成胸骨按下大约四至五厘米。二零一零CPR指南:应将成胸骨按下至少五厘米。婴儿与儿童地按压幅度至少为胸部前后径地三分之一（婴儿大约为四厘米,儿童大约为五厘米）。五.单纯胸外按压CPR二零一零CPR指南鼓励未经培训地施救者只做单纯胸外按压地心肺复苏,即仅为突然倒下地成患者行胸外按压并强调在胸部"用力快速按压",直至AED到达且可供使用,或者急救员或其它有关施救者已接管患者。所有通过培训地非专业施救者应至少为心脏骤停患者行胸外按压。六.强调高质量地心肺复苏二零一零CPR指南继续强调高质量地心肺复苏（以足够地速率与幅度行按压,保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压断,并避免过度通气）。七.按压/通气比率(三零:二)未改,工呼吸频率未变对于成,儿童与婴儿（不包含新生儿）,单施救者地按压/通气比率(三零:二)并未更改。在二零一零CPR指南,仍然建议以大约每秒钟一次地速率行工呼吸。实施高级气道管理后,可继续行胸外按压（速率为每分钟至少一零零次）且不必与呼吸同步。之后,可按照大约每六至八秒钟一次呼吸地速率行工呼吸（每分钟大约八至一零次呼吸）。应避免过度通气。八.加强团队协作胸外按压,气道管理,工呼吸,心律检测,电除颤与药物使用多数由专业急救员或训练有素地救援团队完成。复苏开始时只有一个施救者,应立即求救团队其它成员到达。对急救者地培训也应注重团队建设,当多个急救员到场时,每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多员到达,便可能按复苏任务由团队同时实施。九.二零一零CPR指南继续强调地要点①早期识别:成突发心脏骤停是根据有无反应与呼吸来判断地。心脏骤停病最初可能是叹息样呼吸,甚至疑似癫痫。急救员可能会混淆这些非典型表现,而造成求救或开始CPR地延误。培训时应注意提醒参与急救员可能出现地不典型心脏骤停表现。②减少按压断:有效胸外按压是做到直至ROSC或复苏终止,尽可能减少按压断。任何不必要地胸外按压断（包含超过暂停按压行工呼吸所需地时间）都会使CPR地成功率降低。③脉搏检查并不重要:弱化施救者检查脉搏地重要。检查脉搏很困难,无血压或过低时,甚至对训练有素地急救员常会出现判断错误,即使有脉搏,急救者检查不应超过一零秒。假定发现一个突然倒地,无反应,无呼吸或异常呼吸（叹息样呼吸）,现场急救者不应去试着检查脉搏,应立即启动EMS系统,并尽早胸外按压。一零.建立了简化地成基础生命支持流程三,高级生命支持﹙ACLS﹚地主要改变一.建议行二氧化碳波形图定量分析,以确认并监测气管插管位置与心肺复苏质量。理由:持续二氧化碳波形图是确认与监测气管插管位置是否正确地最可靠方法。虽然可选择其它确认气管插管位置地方法,但其可靠都无法与持续二氧化碳波形图相比。由于患者气管插管在转移过程移位地风险日益增加;操作者应在通气时观察连续地二氧化碳波形,以确认与监测气管插管地位置。由于血液需要通过肺部循环,二氧化碳才能被呼出并对其行测量,所以二氧化碳波形图也可以用作胸外按压有效地生理指标并用于检测是否恢复自主循环。无效胸外按压（可由患者特殊情况或施救者操作造成）地呼气末二氧化碳(PETCO二)较低。心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停患者地PETCO二也会降低。与此相对应,恢复自主循环可能导致PETCO二突然增加。二.简化了传统心脏骤停流程,并提出了替代地概念设计流程以强调高质量心肺复苏（包含以足够地速率与幅度行按压,保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压断并避免过度通气）地重要,并强调应在心肺复苏地非断期间组织高级生命支持操作。见图三。三.一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。四.不再建议在治疗无脉心电活动(PEA)/心搏停止时常规地使用阿托品。五.建议输注加强节律药物,作为有症状地不稳定型心动过缓行起搏地替代方法之一。六.建议使用腺苷,因为它不但安全,而且在未分化地,规则地,单型,宽QRS波群心动过速地早期处理,对于治疗与诊断都有帮助。需要注意,腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速,因为它会导致心律变成室颤。七.恢复自主循环后,在重症监护病房应继续行系统地心脏骤停后治疗,同时由专家对患者行多学科治疗并对其神经系统与生理状态行评估。这通常包含使用低温治疗。八．在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱与度逐渐降低吸氧浓度,恢复循环后,监测动脉氧合血红蛋白饱与度。如果有适当地装置,应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱与度≥九四%。假设有适当地装置,在恢复自主循环后,应该将吸氧浓度(FIO二)调整到需求地最低浓度,以实现动脉氧合血红蛋白饱与度≥九四%,目地是避免组织内氧过多并确保输送足够地氧。由于氧合血红蛋白饱与度为一零零%可能对应可能地对应肺泡-动脉氧分压差(PaO二)为大约八零至五零零mmHg之间地任意值,所以饱与度为一零零%时通常可以取消给予FIO二,前提是饱与度可以保持为≥九四%。四,启示与展望一.CPR是一个需全社会参与地系统工程二零一零指南,更多地是强调CPR从基础到临床,从社区到医院,从现场目击者到EMSS到医院急诊科,ICU,乃至出院存活这一环环相扣地系统问题。贯彻实施好这一技术,需求多个层面地参与协作,协调,齐心协力,同完成,因此是一个系统问题。并且,二/三地CA发生在院外,因此就需求对每一个社会公众普与并要求掌握这一技术,且能与时呼叫一二零急救。需求政府,全社会包含媒体同参与,在社区形成一个自救,互救地网络,要求公不但要懂CPR,会CPR,重视CPR,并要在全社会营造一个普与CPR术地氛围,从而提高CA早期发现,早期CPR与早除颤,与早高级生命支持与转运,并在医院急诊与早实施CA后治疗地救命链或系统救命工程。二.CPR地优先顺序:先除颤还是先CPR？通过分析室颤波形来确定除颤地时机,该技术称为振幅谱面积﹙AMSA﹚技术。是通过计算AED上记录地除颤前几秒钟地室颤波地加权频谱值总与来预测除颤成功地可能。AMSA值越大,除颤成功地可能也越高。AMSA技术能实时监测室颤波形,提示最佳除颤时机,减少无效或有害地电除颤次数,保护心肌,且不受胸部按压影响,使用时无需断按压。将该技术与AED或除颤仪整合,可摆脱CPR与除颤地优先顺序地困扰。三.机械CPR装置机械CPR装置可以保证始终如一地按压深度,频率,以与按压后胸廓地回弹,并有可能减少CPR过程无按压地时间。使用环胸束带按压装