骨科病历书写规范

骨科病历书写规范一概述定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。

病历的重要性：◆

病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；◆

涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；◆

可作为健康保健档案和医疗保险依据；◆

可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。

病历书写的种类：1.住院期间的病历包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。2.门诊病历（包括急诊病历）

二病历书写的基本要求严肃认真、客观如实系统完整、条理清楚语言规范、描述准确字迹清晰、切忌涂改

三完整病历的格式（一）—住院病历（1）一般资料姓名、性别年龄、婚姻民族、职业籍贯、住址入院时间、记录日期病史叙述者、可靠程度

（2）病史包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。（3）全身体格检查包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。

（4）影像学检查、实验室及其他检查X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。

（5）诊断依据将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合

（6）鉴别诊断临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。

（7）初步诊断

（8）诊疗计划例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：1.骨科常规护理，防褥护理

2.完善入院各项检查

（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT)

3.治疗：无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7

日后行手术治疗。

4.手术方法

①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定。②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可，可行人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术。

5.骨折三期辩证用药：（一）初期

1～2周

治法：活血化瘀、理气止痛

方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。

（二）中期

3～6周

治法：接骨续筋，和营通络。

方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。

（三）后期

7周以后

治法：宜补气养血，补益肝肾。

方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等。完整病历的格式（二）—住院记录入院记录内容同住院病历,但重点更突出、更简要

病程记录真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过

会诊记录包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见

转科记录病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录

出院记录

死亡记录

四骨科病历需特殊记录的要点病史方面1.起病

起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史

受伤时间、原因、场所及详细经过。受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。战伤,应了解当时情况及致伤武器。3.症状

如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。5.个人史

如：职业、经历、劳力及工作情况等。6.家族史

如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

体格检查方面1.视诊

◆

患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。◆

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。◆

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。◆

注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。2.触诊

◆

检查压痛部位、程度、范围。◆

患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。◆

有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。3.叩诊◆有无纵轴叩击痛（传导痛）。听诊

◆

关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。专科特殊检查测量1.测量肢体长度

如：上肢长度、下肢长度2.测量肢体周径

选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比；肢体轴线测量关节活动度测量神经系统检查

◆

排查周围神经损伤

（1）颈部检查例如：◆

颈椎活动的检查◆

分离试验◆

颈椎间孔挤压试验◆

臂丛神经牵拉试验（2）腰背部检查例如：◆

直腿抬高试验◆

拾物试验◆

仰卧挺腹试验◆

背伸试验（3）肩关节检查例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。（4）肘关节检查

例如：腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线（5）腕和手部例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。（6）骨盆检查例如：◆

骨盆挤压试验◆

骨盆分离试验◆

骨盆纵向挤压试验◆

屈膝屈髋试验◆

髋外展外旋试验◆

梨状肌紧张试验（7）髋关节检查例如：◆

髋关节屈曲挛缩试验◆

髋关节过伸试验◆

“望远镜”试验◆

蛙式试验◆

下肢短缩试验（8）膝关节检查例如：◆

回旋挤压试验◆

挤压研磨试验◆

抽屉试验◆

侧方挤压试验◆

浮髌试验（9）踝关节检查例如：◆

踝关节背伸试验◆

伸踝试验

手术（一）术前小结

内容包括：1.术前诊断及断依据主要病史、检查

2.手术适应症,指征

3.术前准备情况：病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备

4.拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计

5.麻醉的选择

6.对术中、术后可能出现的问题及防治措施。

（二）术前讨论要求:1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现，诊断依据，手术适应症，手术方案，手术中可能发生的问题，提出预防和应采取的措施。2.上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。

3.记录家属对手术的态度。4.所有发言者，其姓名前空两个字，发言内容接姓名之后空一个字书写，不另起一行。5.主持者根据讨论结果，做出小结并决定是否手术及术者人选。

（三）手术记录内容包括:1.一般项目

患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号

2.手术日期及时间

3.手术前诊断

4.手术名称

5.手术后诊断

6.参加手术的医务人员

7.麻醉方法和麻醉人员

8.麻醉前用药及术中用药

（四）术后记录要求参加手术的医师在患者术后即时完成。内容包括：1.手术时间

2.术中诊断

3.麻醉方式、手术方式、手术简要经过

4.术后处理措施

5.术后应当特别注意观察的事项等

五骨科病历书写中易见的失误1.采集病史时的失误（一）猜测诱导式的询问

例如：医生问病人或家属“当时情况是不是这样..."（二）简单肤浅不深入例如：忽视重要细节：在所受暴力较轻微的情况下发生骨折，应仔细询问病史，做全面的辅助检查，可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。（三）未调查曾接受何种治疗例如：开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回纳，神经血管有否损伤和手术治疗，有否用过止血带等。

2.诊断思维或诊断心理失误（一）主观型思维主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床症状和体征总以自认为正确的理由判断，结果导致诊断上的失误。例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。

（二）片面型思维片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。

（三）经验型思维经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病，但随着时代进步，某些过去曾是正确的经验，现在不一定是完全正确的。

（四）从众心理和求全心理从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独立思考，大胆怀疑、仔细求证。

（五）认为诊断开始就表示诊断结束治疗的开始，并不意味着诊断的结束，相反，是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。治疗中，要善于发现曾被掩盖了的症状和体征，及时修正、补充诊断。

3.专科检查中的失误（一）检查不全面、不系统临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。

（二）依赖X线片、CT或MRI检查可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。

（三）不熟悉典型体征和特殊检查

（四）未掌握病理解剖及病理生理特征

4.遗漏骨折的合并伤（一）不重视合并伤例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会导致截肢的严重后果

（二）检查观察不细致骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来，它是一个渐进的、动态发展过程，需密切观察。

（三）解剖基础知识未充分掌握解剖基础知识是骨科医生的基本功，熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。

5.病历记载不真实例如：◆

未作某种检查随意填写检查数据；◆

日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化;

6.病历记录不及时——应当在法定时间内记载病历例如：◆

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成◆

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成◆

病重患者，至少2天记录一次病程记录◆

病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录◆

抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记◆

手术记录应在术后24小时内完成

7.电子病历一味复制，导致各类失误例如：◆

将其它患者病历复制作为模板，但未统一修改姓名、性别、年龄、入院时间、个◆

人史等情况，使同一份病历中患者资料前后不符◆

连续多天多次病程记录雷同◆

体格检查套用正常体检模板，内容与病人实际情况不符◆

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