质子泵抑制剂的临床应用

关于质子泵抑制剂的临床应用1、什么是质子泵抑制剂

质子泵抑制剂（PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。第2页,共45页，2024年2月25日，星期天壁细胞：盐酸、内因子主细胞：胃蛋白酶原粘液颈细胞：粘液粘液细胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原G细胞：促胃泌素第3页,共45页，2024年2月25日，星期天第4页,共45页，2024年2月25日，星期天

质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（H+/K+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。现已证实，质子泵是各种因素引起胃酸分泌的最后通路。第5页,共45页，2024年2月25日，星期天2、质子泵抑制剂的药理作用

1.抑制胃酸

2.抗幽门螺杆菌（HP）作用3.保护胃黏膜第6页,共45页，2024年2月25日，星期天

1.抑制胃酸奥美拉唑20-40mg/d

兰索拉唑30mg/d

泮托拉唑40mg/d

雷贝拉唑10-20mg/d

埃索美拉唑20-40mg/d服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%第7页,共45页，2024年2月25日，星期天不同药物的抑酸能力抗酸药胃内PH大于4时间仅为4小时H2受体拮抗剂胃内PH大于4时间为8小时质子泵抑制剂胃内PH大于4时间为18小时无酸即无溃疡胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内PH值升高≥3，每天维持18～20小时，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。第8页,共45页，2024年2月25日，星期天2.抗幽门螺杆菌（HP）作用直接杀菌作用通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境提高胃内抗生素浓度第9页,共45页，2024年2月25日，星期天3.保护胃黏膜逆转HP抑制细胞生长的作用直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用第10页,共45页，2024年2月25日，星期天3、常用的几种质子泵抑制剂

第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑

第二代雷贝拉唑埃索美拉唑第11页,共45页，2024年2月25日，星期天第一代PPI的不足之处起效慢药动学的个体差异明显的药物相互作用第12页,共45页，2024年2月25日，星期天第二代PPI的优势

雷贝拉唑PKa值高，起效快，作用持久较少依赖细胞色素P4502C19酶代谢第13页,共45页，2024年2月25日，星期天质子泵抑制剂的药动学奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3达峰时间（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响减小蛋白结合率（%）95979894.8-97.597主要代谢途径CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代谢比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代谢途径CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代谢比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）肾清除（%）72-8013-14809080第14页,共45页，2024年2月25日，星期天奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑妊娠期用药CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳儿童无临床资料，婴幼儿禁用不推荐使用无临床资料不推荐使用无临床资料老年人慎用无需调整无需调整无需调整无需调整肾功能异常严重者禁用无需调整无需调整40mg/日无需调整无需调整肝功能异常严重者慎用，必要时剂量减半严重者慎用15mg/日严重者慎用40mg/隔日严重者慎用慎用，严重者日剂量不超过20mg第15页,共45页，2024年2月25日，星期天质子泵抑制剂的不良反应头痛腹泻、恶心、呕吐、肌痛、皮疹等第16页,共45页，2024年2月25日，星期天质子泵抑制剂的药物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收2.主要通过肝药酶P450代谢，影响其他药物的代谢第17页,共45页，2024年2月25日，星期天4、质子泵抑制剂的临床应用胃食管返流病消化性溃疡根除幽门螺杆菌治疗上消化道出血应激性溃疡预防全身麻醉时发生的酸吸入卓-艾综合征慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同

均与胃酸相关第18页,共45页，2024年2月25日，星期天质子泵抑制剂临床应用的几个问题1.质子泵抑制剂究竟该怎么使用，每日1次还是每日2次？第19页,共45页，2024年2月25日，星期天金奥康消化性溃疡：20mg/次，1-2次/日

返流性食管炎：20-60mg/次，1-2次/日

卓-艾综合征：每日剂量20-120mg，超过

（胃泌素瘤）80mg时应分为2次服用注射用奥美拉唑钠

口服疗法不适用的溃疡和反流性食管炎患者：推荐40mg，1/日；

卓-艾综合征：推荐60mg作为起始剂量，1/日；当每日剂量超过60mg时应分两次给药

第20页,共45页，2024年2月25日，星期天兰索拉唑肠溶胶囊溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征的用法皆为：30mg，1/日注射用兰索拉唑

适应症：用于口服疗法不适用的伴有出血的十二

指肠溃疡。

用法用量：30mg，2/日，推荐静滴时间30

分钟，疗程不超过7天。

第21页,共45页，2024年2月25日，星期天泮托拉唑肠溶片

适应症：①治疗轻度反流性食管炎；②用于反流性食管炎的维持治疗，防止复发。用法：①治疗轻度反流性食管炎，每日早餐前20mg。

②反流性食管炎的长期维持治疗，每日早餐前20mg，如复发可将剂量加大到40mg，复发治愈后再减量至20mg。泮托拉唑肠溶胶囊

适应症：溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征。用法：皆为早餐前40mg

第22页,共45页，2024年2月25日，星期天注射用泮托拉唑钠（浙江震元制药）

适应症：用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血。用法：一次40-80mg，每日1-2次。注射用泮托拉唑钠（浙江亚太药业）

适应症：①用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等引起的急性上消化道出血。②中、重度反流性食管炎。用法：用于①

一次40-80mg，每日1-2次。

用于②

一次40mg，每日1次。

第23页,共45页，2024年2月25日，星期天艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）

反流性食管炎的治疗：40mg，1/日

反流性食管炎的防止复发或症状控制：20mg，

1/日

治疗NSAID相关胃溃疡：20mg，1/日联合抗菌药物根除HP：20mg，2/日

第24页,共45页，2024年2月25日，星期天雷贝拉唑钠肠溶片

适应症：消化性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征。用法：每日口服1次10mg，根据病情也可每日口服1

次20mg。雷贝拉唑钠肠溶胶囊

适应症：消化性溃疡、反流性食管炎，与抗生素联合根治HP。用法：晨服20mg，个别患者10mg即有效。

第25页,共45页，2024年2月25日，星期天

1、消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为6～8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。2、根除HP治疗：PPI,每日2次给药。

消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)第26页,共45页，2024年2月25日，星期天质子泵抑制剂临床应用的几个问题2.质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）联用合理吗？第27页,共45页，2024年2月25日，星期天病例一

患者，男性，45岁，公司经理。患者有反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时易发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎诊断：反流性食管炎第28页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗方案调整为：奥美拉唑肠溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn第29页,共45页，2024年2月25日，星期天

夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22∶00pm～06∶00am）胃内pH值低于4且持续超过60分钟的现象。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天NAB的可能机制（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天

调整给药方式是减少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs必须在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs时，应每日2次服用，服用时间在早餐和晚餐前。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

睡前加用H2RA。胃内pH＞4的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天质子泵抑制剂临床应用的几个问题3.双联抗血小板治疗患者，预防用质子泵抑制剂该选用哪个？第34页,共45页，2024年2月25日，星期天关于氯吡咯雷与PPI的相互作用

氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用,只有不到15%给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因编码的CYP450酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用打破了长期以来认为PPI是安全的观点第35页,共45页，2024年2月25日，星期天

美国FDA于2009年1月26日与2009年11月27日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI不仅存在相互作用，而且除PPI外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19的药物，或经CYP2C19代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响

2010年3月12日，美国FDA再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷(波立维)具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险第36页,共45页，2024年2月25日，星期天CYP2C19抑制剂中，PPI效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑>兰索拉唑>埃索拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑(最弱)。第37页,共45页，2024年2月25日，星期天

消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI相互作用的对策

(1)改用对CYP2C19影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用;(2)增加氯吡格雷剂量;或将氯吡格雷更换成普拉格雷;(3)改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁;(4)加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂，如替罗非班等;幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药———消化系统合理用药专家圆桌会议纪要第38页,共45页，2024年2月25日，星期天处方分析一患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。医生处方：1.奥美拉唑，20mg，bid2.胶体果胶铋，150mg，tid第39页,共45页，2024年2月25日，星期天

在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影