运动障碍疾病

关于运动障碍疾病目的要求：一、掌握锥体外系统是由纹状体（壳核、尾状核）、苍白球、黑质组成及应用解剖。

二、掌握锥体外系的生理功能及其损害时的临床表现。

三、了解锥体外系中神经元间的传递、递质及其作用和平衡。

第2页,共31页，2024年2月25日，星期天运动障碍疾病(movementdisorders)又称锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)，主要表现为随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。运动障碍疾病源于基底节功能紊乱，可分为肌张力降低-运动过多和肌张力增高-运动减少两大类。第3页,共31页，2024年2月25日，星期天

基底节包括尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质。

基底节具有复杂的纤维联系，主要构成三个重要的神经环路：1、皮质-皮质环路；2、黑质-纹状体环路；3、纹状体-苍白球环路。第4页,共31页，2024年2月25日，星期天帕金森病帕金森病(Parkinson’disease，PD)又名震颤麻痹(paralysisagitans)，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。第5页,共31页，2024年2月25日，星期天目的要求一、掌握震颤麻痹的鉴别诊断与治疗。

二、熟悉震颤麻痹的临床症状和体征。

三、了解震颤麻痹的病因、病理生理，了解生化变化及多巴胺的代谢过程。第6页,共31页，2024年2月25日，星期天病因

迄今未明，故称原发性PD。可能与下列因素有关：

第7页,共31页，2024年2月25日，星期天1、年龄老化PD主要发生于中老年人，40岁以前发病十分少见，提示年龄老化与发病有关。黑质多巴胺（DA）能神经元、酪氨酸羟化酶（TH）和多巴脱羧酶（DDC）活力、纹状体DA递质自30岁以后随年龄增长而逐年减少，只有黑质DA能神经元减少50%以上，纹状体DA递质减少80%以上，临床才会出现PD的运动症状。第8页,共31页，2024年2月25日，星期天2、环境因素环境中与吡啶类衍生物1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）分子结构类似的工业或农业毒素可能是PD的病因之一。

3、遗传因素约10%PD患者有家族史，呈不完全外显率的常染色体显性遗传。第9页,共31页，2024年2月25日，星期天

目前普遍认为，PD并非单一因素所致，可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加，但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制才导致黑质DA能神经元大量变性并导致发病。第10页,共31页，2024年2月25日，星期天病理及生化病理1、病理主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部DA能神经元为著，出现临床症状时黑质致密部DA能神经元丢失常在50%以上。第11页,共31页，2024年2月25日，星期天2、生化病理

黑质-纹状体通路：DA能神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经过细胞内TH作用转化为左旋多巴，再经过DDC作用转化为DA。DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞。黑质中储存和释放的DA最后被神经元内MAO和胶质细胞内的儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）分解成高香草酸（HVA）而代谢。第12页,共31页，2024年2月25日，星期天DA和乙酰胆碱（ACh）作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。

DA递质减少的程度与患者症状的严重度一致。基底节中其他递质或神经肽，如去甲肾上腺素、5-羟色胺、P物质、脑啡肽、生长抑素在帕金森病亦有改变，但临床意义尚不清楚。第13页,共31页，2024年2月25日，星期天临床表现：多见于50岁以上的人，有静止性、节律性震颤，典型表现如“搓丸样”。有肌强直，表情动作减少，有“面具脸”和前倾屈的屈曲体态。运动减少，精细动作困难，出现“小写症”和“慌张步态”，也可有植物神经紊乱和脑萎缩症状。诊断主要根据发病年龄及典型症状和体症。肌张力异常及不自主运动步态异常第14页,共31页，2024年2月25日，星期天辅助检查：

血、脑脊液常规化验均无异常，CT、MRI检查亦无特征性所见，近年来开展的分子生物学及功能显像检测有一定意义。

1、生化检测：采用高效液相色谱可检测到脑脊液和尿中高香草酸含量降低。

2、基因检测：DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。第15页,共31页，2024年2月25日，星期天3、功能显像检测：

采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测，可发现PD患者脑内DAT功能显著降低，且疾病早期即可发现，D2型DA受体（D2R）活性在疾病早期超敏、后期低敏，以及DA递质合成减少。对PD的早期诊断、鉴别诊断及病情进展监测均有一定的价值。第16页,共31页，2024年2月25日，星期天诊断及鉴别诊断1、

依据发病年龄、临床表现及病程，通常诊断并不困难。

2、鉴别诊断

PD应与帕金森综合征区别，后者是指因药物、毒素、脑血管病变、脑炎、外伤等所致的继发性PD，以及其它神经变性疾病（症状性PD），有类似PD的临床表现。第17页,共31页，2024年2月25日，星期天（1）继发性PD：

有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、动脉硬化和外伤等。

（2）抑郁症：

可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，易误认为PD；此外，这两种疾病也可同时存在。抑郁症不具有PD的肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效，可资鉴别。第18页,共31页，2024年2月25日，星期天（3）特发性震颤：

有时误诊为PD，但震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家族史。第19页,共31页，2024年2月25日，星期天（4）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：

1）弥散性路易体病

2）肝豆状核变性

3）亨廷顿舞蹈病

4）多系统萎缩（MSA）：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。

5）进行性核上性麻痹

6）皮质基底节变性第20页,共31页，2024年2月25日，星期天治疗1、药物治疗

PD目前仍以药物治疗为主。其原理是恢复纹状体DA和ACh两大递质系统的平衡。药物治疗应遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个体化，即根据患者的年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物。第21页,共31页，2024年2月25日，星期天（1）抗胆碱能药物：常用药物有：安坦，青光眼及前列腺肥大患者禁用。

（2）金刚烷胺：可促进DA在神经末梢的释放。哺乳期妇女禁用。第22页,共31页，2024年2月25日，星期天（3）左旋多巴及复方左旋多巴：

左旋多巴作为DA合成前体可透过血脑屏障进入脑内，可被DA能神经元摄取后转变成DA发挥替代治疗作用。目前多用左旋多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂按4：1制成复方制剂，即复方左旋多巴。第23页,共31页，2024年2月25日，星期天1）用药时机：何时开始复方左旋多巴治疗，目前尚有争议。

2）用药方法：应从小剂量开始，根据病情需要逐渐增量，以最低有效量作为维持量。常用剂型有：①标准片②控释片③水溶片。第24页,共31页，2024年2月25日，星期天3）副作用：有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常；后者有症状波动、运动障碍（异动症）和精神症状等。狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。第25页,共31页，2024年2月25日，星期天

症状波动有两种形式：①疗效减退或剂末恶化；②“开-关”现象。

运动障碍又称异动症，常表现为类似舞蹈症、手足徐动症的不自主运动，可累及头面部、四肢、躯干，有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式：①剂峰运动障碍；②双相运动障碍；③肌张力障碍。

精神症状表现形式多种多样。第26页,共31页，2024年2月25日，星期天（4）DA受体激动剂：

疗效不如复方左旋多巴，一般主张与之合用，发病年龄轻的早期患者可单独应用。均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。如：①溴隐亭；②培高利特。第27页,共31页，2024年2月25日，星期天（5）单胺氧化酶B抑制剂：

如丙炔苯丙胺。

（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：

如tolcapone（亦称tasmar，答是美）和entacapone（亦称comtan，柯丹）。第28页,共31页，2024年2月25日，星期天2、外科治疗

其原理是纠正基底节过高的抑制性输出。适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍（异动症）的患者。

3、细胞移植及基因治疗细胞移植

是将自体肾上腺髓质，尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正DA递质缺乏，改善PD