酸碱平衡失调的判断与治疗

关于酸碱平衡失调的判断与治疗酸与碱的定义

质子理论

酸：能释及H+的物质，释放H+越多则酸性越高。碱：能接受H+的物质，接受H+越多则碱性越高。酸(A)

碱(B-)+质子(H+)

（共轭酸碱对所公认的学说）第2页,共33页，2024年2月25日，星期天Henderson-Hasselbalch公式PH=pk+log[HCO3-]/α

PCO2pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk=6.1α：是CO2的溶解系数0.03mmol/L。

α

PaCO2=0.03×40=1.2mmol/LHCO3-：正常是24mmol/LPH=6.1+log24/1.2=6.1+log20/1=7.40第3页,共33页，2024年2月25日，星期天Henderson-Hasselbalch公式1.只要维持[HCO3-]/α

PaCO2为20/1,PH可维持正常。2.HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调节。PaCO2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式。3.现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为PH与PCO2两项，其余均由该公式推算而得。第4页,共33页，2024年2月25日，星期天各类酸碱失衡的代偿调节.代谢性酸中毒：

[HCO3-]20[HCO3-]↑20

α

PCO21α

PCO2↓1

代偿的结果HCO3-、α

PCO2均低。.代谢性硷中毒：

[HCO3-]20[HCO3-]↓20

α

PCO21α

PCO2↑1

代偿的结果HCO3-、α

PCO2均高。

<=>=第5页,共33页，2024年2月25日，星期天各类酸碱失衡的代偿调节.呼吸性酸中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↑20

α

PCO2

1α

PCO2↓1

代偿的结果HCO3-、α

PCO2均高。.呼吸性硷中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↓20

α

PCO2

1α

PCO2↑1

代偿的结果HCO3-、α

PCO2均低。<=>=第6页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱失常的命名.酸血症（Acidemia）和碱血症（Alkalmia）pH.酸中毒（Acidosis）和碱中毒（Alkalosis）.高碱血症（Hyperbasemia）和低碱血症(Hypobasemia）

HCO3-.高CO2血症（Hypercapnia）和低CO2血症（Hypocapnia）

CO2第7页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的判断第8页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱指标的测定值.酸碱度(PH):

血液中［H+］浓度的负对数,正常值7.35-7.45。＞7.45为碱血症;＜7.35为酸血症。.PH非呼(PHNR):

血标本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45

无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。第9页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱指标的测定值.标准碳酸氢盐(SB)：

指血浆在标准条件下(38℃，PaCO240mmHg，血红蛋白完全氧合)所测得的碳酸氢根HCO3-值，正常22-27(24)mmol/L。反映体内HCO3-储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。.实际碳酸氢盐(AB)：血浆中实测HCO3-含量，即血气报告中HCO3-。正常22-27(24)mmol/L，受代谢与呼吸双重影响。AB＝SB正常；AB＝SB两者均高，失代偿代硷；AB＞SB呼酸；AB＝SB两者均低，失代偿代酸；AB＜SB呼硷。第10页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱指标的测定值.缓冲硷(BB)：指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子(HCO3-)及非开放性缓冲阴离子(血浆蛋白，血红蛋白、磷酸盐等)。正常45-54mmol/L，平均50mol/L

呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故BB不变，即呼吸对之无影响。第11页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱指标的测定值.剩余碱(BE)：温度37-38℃，CO2分压为40mmHg的标准条件下，滴定血标本，使PH恢复正常(7.40)所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为±3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影响，需用实测Hb校正。细胞外液BE(BEecf,SBE)相对比较稳定，SBE为Hb5-6%时BE的校正值。第12页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱指标的测定值.二氧化碳结合力(CO2CP):

静脉血，于室温分离出血浆，用正常人肺泡气(CO2分压40mmHg)平衡后测得血浆CO2含量。正常为50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的CO2量。

总之，上述指标中，SB、BB、BE之值仅受代谢因素的影响，PaCO2，AB-SB仅受呼吸因素的影响，而PH、AB、CO2CP受呼吸代谢双重因素的影响。第13页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡综合判断内容及步骤第14页,共33页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。Ⅰ根据病史推断酸碱失衡Ⅱ根据体征推断酸碱失衡Ⅲ根据化验检查推断酸碱失衡第15页,共33页，2024年2月25日，星期天根据化验检查推断酸碱失衡A.分析常规检验资料(如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等)B.分析血电解质检查的资料：（1）HCO3-(或CO2CP)

如↑，考虑代碱或代偿性呼酸如↓，考虑代酸或代偿性呼硷（2）K+

如↑，考虑酸血症如↓，考虑硷血症（3）Cl-

如↑，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷

如↓，考虑代硷或代偿性呼酸第16页,共33页，2024年2月25日，星期天根据酸碱测定值判断酸碱失衡首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否则其中至少有一项是错误的，其中HCO3-是易错。

PH与［H+］对照表：

PH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7

［H+］15812610079635040322520

第17页,共33页，2024年2月25日，星期天Siggaard-Andersen直线图第18页,共33页，2024年2月25日，星期天判断酸碱失衡的原发因素

因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素(或称代偿因素)为远。

PaCO2×0.6=HCO3-(PH=7.4时成立)a.PaCO2↑、HCO3-↑上述较大的一侧为原发指标b.PaCO2↓、HCO3-↓上述较小的一侧为原发指标c.如PaCO2↑HCO3-↓呼酸+代酸

PaCO2↓HCO3-↑呼碱+代碱第19页,共33页，2024年2月25日，星期天判断是代偿还是合并(一)应用酸碱失衡代偿预计公式判断：失衡类型代偿预计值公式代偿时间代偿限值代酸

PaCO2=40-(24-HCO3-)×1.2±212-24hr10mmHg代硷

PaCO2=40+(HCO3--24)×0.9±512-24hr55mmHg

急性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.07±1.25几分钟30mmol/L

慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±33-5天45mmol/L

急性HCO3-=24-(40-PaCO2)×０.2±2.5几分钟18mmol/L

慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.5±2.52-5天12-15mmol/L呼酸呼碱第20页,共33页，2024年2月25日，星期天判断是代偿还是合并(二)

a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。

b.呼酸时HCO3-的实测值或代硷时PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。

c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。

d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值，肯定为两者合并。(代偿有限度的)

e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值，肯定为两者合并。第21页,共33页，2024年2月25日，星期天呼吸性酸碱失衡急慢性的判断急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.008(A)慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.003(B)*PH(正常)=7.4PaCO2A实测值，PaCO2B为正常值40mmHga.代入A式，实测PH与预计PH相等，为急性呼酸b.代入B式，实测PH与预计PH相等，为慢性呼酸c.分别代入A、B式，实测PH在A.B式预计值之间，则为急性向慢性转变。第22页,共33页，2024年2月25日，星期天代偿带图判断法肾代偿肺图：横坐标为PaCO2，纵座标为HCO3-、BE肺代偿肾图：横坐标为HCO3-、BE，纵坐标为PaCO2混合代偿图：肾代肺，肺代肾画于一图。所谓代偿带的95%可信限，就是说某一种单纯失衡的正常代偿值范图，其95%都已包括在相应的代偿带的宽度内了。第23页,共33页，2024年2月25日，星期天肺代偿肾图第24页,共33页，2024年2月25日，星期天肺代偿肾图第25页,共33页，2024年2月25日，星期天肾代偿肺图第26页,共33页，2024年2月25日，星期天肾代偿肺图第27页,共33页，2024年2月25日，星期天综合酸碱图第28页,共33页，2024年2月25日，星期天例一:

pH=7.23;PaCO2=16.1;[HCO3-]=7.2(1)[H+]=24×PaCO2=24×16.1=53.67[HCO3-]7.2pH=7.2时[H+]=50;pH=7.3时[H+]=63;故[H+]=53.67，pH在7.2-7.3之间。(2)PaCO2×0.6=16.1×0.6=9.66[HCO3-]=7.2

故PaCO2×0.6＞[HCO3-]↓PaCO2↓

[HCO3-]↓[HCO3-]更低，代酸为原发。第29页,共33页，2024年2月25日，星期天(3)

PaCO2=40-(24-[HCO3-])×1.2±2=40-(24-7.2)×