麻醉生理学的圈套

关于麻醉生理学的圈套病例一、30岁妊足月产妇拟行剖宫产术，应用何种麻醉方法？麻药如何配制？如何进行术后镇痛？病例二、21岁男患手指离断伤拟行断指再植术，应用何种麻醉方法？麻药如何配制？病例三、76岁男患梗阻性黄疸拟行胰十二指肠切除术，应用何种麻醉方法？该患者用药应注意哪些问题？第2页,共53页，2024年2月25日，星期天

病例

30岁孕足月产妇

剖宫产术

腰硬联合麻醉

。

第3页,共53页，2024年2月25日，星期天

重比重腰麻液

3.33%葡萄糖注射液

0.5%布比卡因注射液3ml第4页,共53页，2024年2月25日，星期天第5页,共53页，2024年2月25日，星期天术后镇痛吗啡2-2.5mg

氟哌利多0.625-1.25mg

稀释至5ml第6页,共53页，2024年2月25日，星期天

病例

21岁男患手指离断伤

断指再植术

臂神经丛阻滞第7页,共53页，2024年2月25日，星期天前斜角肌中斜角肌胸锁乳突肌第8页,共53页，2024年2月25日，星期天臂丛、颈丛局麻药配置方法一1%利多卡因

0.4%罗哌卡因

共40ml第9页,共53页，2024年2月25日，星期天臂丛、颈丛局麻药配置方法二

1%利多卡因

0.28%速卡

共40ml第10页,共53页，2024年2月25日，星期天

病例

76岁男患梗阻性黄疸

胰十二指肠切除术

全身麻醉第11页,共53页，2024年2月25日，星期天全麻诱导用药咪达唑仑0.05mg/kg

芬太尼0.2mg;舒芬0.3µg/kg

2%利多卡因1-2mg/kg仙林0.1-0.2mg/kg卡肌宁0.4-0.6mg/kg

麻黄素6mg/kg；阿托品0.5mg

丙泊酚1.0-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg

镇静镇痛肌松生命体征平稳第12页,共53页，2024年2月25日，星期天丙泊酚（propofol)

临床应用：全凭静脉麻醉无痛人流无痛胃镜ICU镇静

成人诱导:1.0-2.5mg/kg维持:6-12mg/kg/h

镇静:1-4mg/kg/h

儿童诱导:2.5mg/kg维持:9-15mg/kg/h不良反应：呼吸、循环抑制

注射痛

丙泊酚输注综合征(PRIS)乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭高钾血症、高脂血症、难治性心动过缓致心脏骤停第13页,共53页，2024年2月25日，星期天舒芬太尼镇痛作用强半衰期短脂溶性高第14页,共53页，2024年2月25日，星期天麻醉维持用药瑞芬镇痛

静脉

瑞芬10µg/kg.h丙泊酚6-12mg/kg.h泵人镇静+镇痛

吸入

七氟醚MAC1.71%肌松静脉仙林0.02mg/kg.h或卡肌宁0.1mg/kg.h

镇痛+肌松

EA

1.33%利多卡因+0.25%丁卡因或0.5%罗哌卡因3-5ml/kg.h第15页,共53页，2024年2月25日，星期天

抗胆碱酯酶药

新斯的明1mg+阿托品0.5mg

外周和中枢神经系统激活剂

阿片受体竞争性拮抗剂

佳苏仑0.5-1mg/kg

纳洛酮0.2mg

麻醉苏醒期用药拮抗镇静拮抗镇痛拮抗肌松第16页,共53页，2024年2月25日，星期天麻醉期间用药血浆容量扩充药胶体

万汶佳乐施非甾体抗炎药+阿片类镇痛药术后镇痛

凯纷100mg+术后镇痛泵（舒芬）0.03-0.05µg/kg.h多因素

恶心呕吐

格拉司琼3mg氟哌利多0.25-1.25mg地塞米松5mg合理应用

血管活性药

麻黄碱间羟胺肾上腺素去氧肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺第17页,共53页，2024年2月25日，星期天

病例

2岁先心病女患

室间隔缺损修补术

全身麻醉第18页,共53页，2024年2月25日，星期天阿托品0.01-0.02mg/kg

东莨菪碱

0.01mg/kg麻醉前用药长托宁0.01-0.02mg/kg氯胺酮po.im.iv咪唑0.5-1.0mg/kgpo.咪唑+氯胺酮0.4mg/kg+4mg/kg小儿第19页,共53页，2024年2月25日，星期天维持SEV吸入（儿童MAC增至2.49%）瑞芬、静安静脉泵人麻黄碱、阿托品、喘定备用诱导咪唑、芬太尼、氯胺酮、SEV、仙林地塞米松（心外3mg/kg；儿外0.2mg/kg)小儿麻醉用药第20页,共53页，2024年2月25日，星期天

阿端哌库溴铵ED95为0.05mg/kg适于心血管手术及术后不需早期拔管病人

丙泊酚心脏外科麻醉用药

芬太尼

舒芬太尼

七氟醚

咪唑体重kg数=芬太尼ml数（50µg/kg)总用量50-100µg/kg镇痛强度、作用时间、抑制应激反应均优于芬太尼总用量6-7µg/kg镇静镇痛肌松第21页,共53页，2024年2月25日，星期天多巴胺+多巴酚丁胺

异丙肾上腺素去氧肾上腺素肾上腺素麻黄碱

间羟胺

麻醉常用血管活性药生命体征平稳第22页,共53页，2024年2月25日，星期天血管活性药物

受体作用指征肾上腺素α↑β↑↑强心血压↑

心肺复苏去甲肾α↑↑β↑血压↑

嗜铬细胞瘤异丙肾αβ↑↑心率↑血压↓

传导阻滞间羟胺α↑↑β↑血压↑心率↓休克麻黄碱α↑β↑血压↑心率↑休克苯肾α↑↑β血压↑

休克多巴胺α↑↑β↑↑DA强心血压↑

心衰休克阿托品M↓心率↑

窦缓酚妥拉明α↓

血压↓嗜铬细胞瘤第23页,共53页，2024年2月25日，星期天

硝酸甘油

苯肾

硝普钠

肾上腺素α、β肾上腺素受体激动药体重kg×0.03=10ng.kg-1.min-1泵人非选择性血管扩张药体重kg×0.3=0.1µg.kg-1.min-1泵人用于外周血管扩张引起的低血压无明显正性肌力作用，不增加心肌耗氧降压时扩冠作用有利于心肌供血用于各类心肌缺血、心绞痛病人心脏外科麻醉用药先心病换瓣术冠脉搭桥术第24页,共53页，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺

多巴胺

凯时

米力农

磷酸二酯酶抑制剂体重kg×0.3=0.1µg.kg-1.min-1以5ml/h泵人

前列腺素E1,改善心脑肺血管微循环障碍10ng→20ml在1h内泵人心功差肺高压联合应用体重kg×3=1µg.kg-1.min-1以2-10µg.kg-1.min-1泵人兴奋心脏β1受体

体重kg×3=1µg.kg-1.min-1作用类似于正性肌力药+血管扩张药心脏外科麻醉用药第25页,共53页，2024年2月25日，星期天多巴胺剂量与作用关系

剂量

作用受体

血流动力改变＜3μg/kg/min多巴胺受体β1受体＋内脏、肾血流↑↑SV↑3～5μg/kg/minβ1受体++β2受体＋SV↑↑CO↑↑HR↑↑>5μg/kg/minα1受体++SVR↑↑CO↓↓肾血流↓作为正性肌力药（>2μg/kg·min）用于急性心衰伴有低血压的患者当静脉滴注低剂量（≤2～3μg/（kg·min））时使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量第26页,共53页，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺增加心肌收缩力增加心率的作用较多巴胺弱轻度的外周血管扩张作用第27页,共53页，2024年2月25日，星期天多巴胺与多巴酚丁胺的选择对于心排出量低，左室充盈压高，体循环血管阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选多巴胺；心排血量低、左室充盈压高、体循环血管阻力和动脉压在正常范围的患者则应选用多巴酚丁胺。心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可两者合用。第28页,共53页，2024年2月25日，星期天异丙肾上腺素儿茶酚胺中最强的β受体激动剂阿托品治疗无效的心动过缓、房室传导阻滞围术期麻醉用药升心率降心率

艾司洛尔

利喜定

胺碘酮速效、超短效、选择性β受体阻滞药对室上性心动过速病人疗效好降血压抗心律失常广谱，适用于各种室上性和室性心律失常150mg/3ml→20ml缓慢静注或泵人盐酸乌拉地尔，控制围手术期高血压缓慢静注10-50mg,5min内显效第29页,共53页，2024年2月25日，星期天药名微量泵药液浓度配制(mg/50ml)数字显示(ml/h)输入剂量(μg)临床常用剂量μg/(kg·min)

多巴胺Kg*3115~20多巴酚丁胺Kg*3115~20肾上腺素Kg*0.0310.010.01-0.2异丙肾上腺素Kg*0.0310.010.01-0.1硝普钠Kg*0.310.10.5-8硝酸甘油Kg*0.310.11-5第30页,共53页，2024年2月25日，星期天第31页,共53页，2024年2月25日，星期天第32页,共53页，2024年2月25日，星期天第33页,共53页，2024年2月25日，星期天第34页,共53页，2024年2月25日，星期天Robertshaw双腔管第35页,共53页，2024年2月25日，星期天第36页,共53页，2024年2月25日，星期天第37页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏的常用药物

肾上腺素和血管加压素钙剂抗心律失常药物碳酸氢钠第38页,共53页，2024年2月25日，星期天盐酸肾上腺素是CPR的首选药物作用机制：A、外周性α1受兴奋→周围血管缩收→主动脉收缩压和舒张压升高→冠脉和脑的灌注压升高;B、冠状动脉和脑管上的β受体兴奋→心脑血流量增加；C、促使心肌细颤转变成粗颤，增加电除颤的成功率用法：A、每3-5分钟使用1mg（0.01～0.02mg/kg）肾上腺素；B、高剂量可用于特殊问题，如用于β-受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时；C、气管内给药可用肾上腺素2-2.5mg。第39页,共53页，2024年2月25日，星期天血管加压素肾上腺素的备选药物优点：A、无β受体兴奋作用，不引起骨骼肌舒张和不增加心肌耗氧量；B、严重酸中毒不影响其疗效；C、高于生理剂量时，有非肾上腺素能血管收缩作用；D、可代肾上腺素治疗无脉心脏骤停，难治性室颤用法：1、血管加压素40U或0.8U/kg静注

2、2个剂量血管加压素＋1mg肾上腺素第40页,共53页，2024年2月25日，星期天钙剂钙剂不常规用于心脏骤停病人的循环支持。当存在高碱血症，高钾血症，低钙血症或钙通道阻滞剂中毒时可能有益第41页,共53页，2024年2月25日，星期天碱性药物心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠５％碳酸氢钠，每次２-４ml／ｋg第42页,共53页，2024年2月25日，星期天围术期严重心律失常的处理1心动过缓<40次/分阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg2心动过速>150次/分(小儿>180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗第43页,共53页，2024年2月25日，星期天3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg第44页,共53页，2024年2月25日，星期天４室性心律失常（早搏→室速→室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg

同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁５％NaHCO31-2