问诊病史书写诊断思维

关于问诊病史书写诊断思维问诊（inguiry）一、定义向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）第2页,共52页，2024年2月25日，星期天二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程第3页,共52页，2024年2月25日，星期天二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：与就诊疾病密切相关的辅助检查

无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查

小指代表：常规实验检查第4页,共52页，2024年2月25日，星期天三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名职业性别工作单位年龄现在住址籍贯入院日期民族记录日期婚姻病史陈述者及可靠程度第5页,共52页，2024年2月25日，星期天三、问诊的内容及方法：提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除职业病第6页,共52页，2024年2月25日，星期天2、主诉（Chiefcomplaint）：

本次就诊最主要的原因

（1）最主要的症状：发热、咳嗽、腹痛腹泻

（2）出现到就诊时间最明显的体征：

淋巴结肿大、心脏杂音、高血压、

三、问诊的内容及方法：第7页,共52页，2024年2月25日，星期天注意：

（1）1-2句话扼要概括：

活动后气促X年，加剧X月。

（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）

（3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：第8页,共52页，2024年2月25日，星期天体现简明反复间歇性进行性发作性阵发性体现轻重高热低热寒颤畏寒体现性质盗汗眩晕闷痛绞痛体现部位心前区上腹部双下肢右侧肢体

第9页,共52页，2024年2月25日，星期天

主诉举例咽痛、发热2天；畏寒、发热、咳嗽3天，伴右胸痛1天；反复咳嗽、咳痰10余年，再发7天；活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿1周；尿频、尿急3天，发热、右侧腰痛1天；7天前B超检查发现胆囊结石；患白血病3年，经检验复发10天。第10页,共52页，2024年2月25日，星期天

3、现病史：Historyofpresentillness

病史中最主要的部分，起病后的全过程。

即发生、发展及演变和诊治经过。三、问诊的内容及方法：第11页,共52页，2024年2月25日，星期天

（1）起病情况：环境、具体时间、发病急缓及诱因或原因。

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

急症、危症：精确到小时、分

慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：第12页,共52页，2024年2月25日，星期天（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒,感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

——心衰、慢性肾炎加重属诱因。

大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔。三、问诊的内容及方法：第13页,共52页，2024年2月25日，星期天（3）主要症状的特点---以腹痛为例

①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：第14页,共52页，2024年2月25日，星期天

④

程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑤有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：第15页,共52页，2024年2月25日，星期天（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：

心前区疼痛减轻或加重，频率增加，时间延长

水肿下肢，全身水肿，腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽---胸痛、呼吸困难：气胸

水肿---少尿、无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：第16页,共52页，2024年2月25日，星期天（5）伴随症状：主要症状以外症状

①用以鉴别诊断：

腰痛：

伴尿频、尿急（尿路感染）

伴下腹部放射痛，恶心、呕吐（尿路结石）三、问诊的内容及方法：第17页,共52页，2024年2月25日，星期天②判断有无并发症：

节律性上腹痛---黑便：溃疡出血

发热、咳嗽---胸痛：肺炎累及胸膜

呕血---头晕、心悸：循环衰竭

咯血---呼吸困难：窒息三、问诊的内容及方法：第18页,共52页，2024年2月25日，星期天（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：第19页,共52页，2024年2月25日，星期天

（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

①估计病情轻重：

尿毒症---纳差，体力下降，睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：

重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：第20页,共52页，2024年2月25日，星期天

主诉：腹痛、腹泻7小时。现病史：患者因不洁饮食于7小时前突然出现上腹部剧痛，呈阵发性绞痛。疼痛无向他处放射。伴有恶心、呕吐、腹泻。呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。解稀水样便10次，量中等。无黏液脓血便。便后腹痛减轻。无口渴、尿少、出冷汗。无畏寒、发热，无皮疹、紫癜。无咳嗽、胸痛。起病后自服黄连素3片，病情无明显好转。为进一步诊治而就诊于我院门诊，门诊拟“急性胃肠炎”收入我科。起病以来，病人精神状态差，睡眠差，未进食。小便正常。第21页,共52页，2024年2月25日，星期天

4、既往史：

平素健康状况：良好或患有何种疾病

外伤史手术史输血史

传染病史预防接种史

过敏史无有

三、问诊的内容及方法：第22页,共52页，2024年2月25日，星期天注意：

①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病与高血压、肾炎

②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压

③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

三、问诊的内容及方法：第23页,共52页，2024年2月25日，星期天5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、肌肉骨骼、神经系统、精神状态等。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

三、问诊的内容及方法：第24页,共52页，2024年2月25日，星期天6、个人史（Personalhistory）

①社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。

②职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物质接触。

③习惯和嗜好：吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，。

④冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。

⑤吸毒史。

三、问诊的内容及方法：第25页,共52页，2024年2月25日，星期天

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：第26页,共52页，2024年2月25日，星期天8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：第27页,共52页，2024年2月25日，星期天

记录格式：初潮年龄

行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：第28页,共52页，2024年2月25日，星期天

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：第29页,共52页，2024年2月25日，星期天

问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。

2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。

3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：第30页,共52页，2024年2月25日，星期天

4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。

6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

7、保守患者隐私。

三、问诊的内容及方法：第31页,共52页，2024年2月25日，星期天

诊断疾病的步骤

疾病的诊断步骤------循证

（一）、收集临床资料（病史、体格检查、实验室及其他检查）（二）、分析、综合、评价资料（三）、提出初步诊断（四）、确立及修正诊断第32页,共52页，2024年2月25日，星期天1、搜集资料的真实可靠、全面系统。

（１）主诉：为疾病列出了大范围、系统

（２）现病史：为具体疾病的诊断提供依据

（３）既往史：

（４）体查：寻找异常体征

（５）实验资料：证实自己初步判断

第33页,共52页，2024年2月25日，星期天2、分析、综合归纳

（1）一般情况

（2）起病方式、病程特点长短

（3）病因诱因

（4）主要症状特点伴随症状鉴别症状

（5）诊治经过

（6）既往史

（7）体检特点

（8）辅助检查特点

第34页,共52页，2024年2月25日，星期天3、分析资料（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽

误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。第35页,共52页，2024年2月25日，星期天

临床诊断思维方法1、推理：前提结论

⑴演绎推理：一般到个体⑵归纳推理：个别到一般⑶类比推理：两个或以上疾病的相同点2、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。3、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。4、一证定论：特异性诊断信息。5、经验再现第36页,共52页，2024年2月25日，星期天

4、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院

复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，

出院诊断

第37页,共52页，2024年2月25日，星期天

诊断内容

病因诊断：如结核性脑膜炎、细菌性痢疾病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化病理生理诊断：如心功能不全并发症诊断：如消化性溃疡病并发上消化道出血伴发疾病诊断：同时存在但与主要疾病不相关。疾病分型与分期：如2型糖尿病、临时诊断如发热原因待诊：1.上呼吸道感染？

2.伤寒？第38页,共52页，2024年2月25日，星期天5、完整的诊断包括：

病因诊断可能的致病原因风心病病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄

病生（功能）诊断有何功能改变心力衰竭并发症诊断亚急性细菌性心内膜炎合并症诊断慢性肾衰竭疾病的分型与分期尿毒症期

第39页,共52页，2024年2月25日，星期天病历书写一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。第40页,共52页，2024年2月25日，星期天二、病案书写的要求和注意事项1、内容真实、书写及时。2、格式规范、项目完整。3、表达准确、用词恰当。4、字迹工整、签名清晰。5、审阅严格、修改规范。6、法律意识、尊重权利。第41页,共52页，2024年2月25日，星期天

病案书写的内容及格式

入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。第42页,共52页，2024年2月25日，星期天

入院病历姓名职业性别工作单位年龄现在住址籍贯入院日期民族记录日期婚姻病史陈述者及可靠程度第43页,共52页，2024年2月25日，星期天

主诉:----------------------

现病史:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

既往史：（系统回顾）----------------------

个人史:------------------------------------------------------

月经、婚育史：:------------

家族史:---------------------.第44页,共52页，2024年2月25日，星期天体格检查体温脉搏呼吸血压

一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：头颅：眼：耳：第45页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻口

颈部胸部

胸廓肺脏视诊触诊叩诊听诊第46页,共52页，2024年2月25日，星期天

心脏视诊心前区隆起，心尖搏动（位置范围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤心包磨擦感。叩诊浊音界听诊第47页,共52页，2024年2月25日，星期天

右侧(cm)肋间左侧(cm)ⅡⅢⅣⅤ