问诊的意义及方法

关于问诊的意义及方法

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。第2页,共163页，2024年2月25日，星期天第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为其他诊法检查提供基础。3、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。第3页,共163页，2024年2月25日，星期天二、问诊的方法①安静适宜的环境，以免受到干扰。某些病因不便告人的患者病重意识不清时②态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。③语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。第4页,共163页，2024年2月25日，星期天④病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。⑤重视主诉的询问。⑥对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问。第5页,共163页，2024年2月25日，星期天第二节问诊的内容问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。第6页,共163页，2024年2月25日，星期天一、一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：①便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。②可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。第7页,共163页，2024年2月25日，星期天二、主诉（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。第8页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）要求1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。3、文字精炼，不写病程，不写病名。第9页,共163页，2024年2月25日，星期天（三）意义1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。第10页,共163页，2024年2月25日，星期天三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询问。

1、起病情况起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。

2、病情演变—按时间顺序询问病情演变的主要情况3、诊治经过

4、现在症状第11页,共163页，2024年2月25日，星期天四、既往史既往史又称过去病史主要包括病人平素身体健康状况，过去曾患疾病的情况。第12页,共163页，2024年2月25日，星期天四、既往史既往史应从以下两个方面进行询问。1、既往健康状况2、既往患病情况（1）传染病，“肝病”、痹病等。预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿（2）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。第13页,共163页，2024年2月25日，星期天五、个人生活史个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。第14页,共163页，2024年2月25日，星期天五、个人生活史

个人生活史的询问包括生活经历——出生地、居住地、经历地。精神情志——性格特征、精神状况。饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况

小儿出生前后情况——出生后至1个月至3周岁第15页,共163页，2024年2月25日，星期天六、家族史家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况。必要时询问直系亲属的死亡原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。第16页,共163页，2024年2月25日，星期天第三节问现在症问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。诊病、辨证的主要依据。中医历来极为重视。第17页,共163页，2024年2月25日，星期天十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

第18页,共163页，2024年2月25日，星期天新编十问歌“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。”

第19页,共163页，2024年2月25日，星期天抓准主诉问深全，主症有关紧相连，全身其他十问参，再做检查病情辨。问得详细，有主次，知名意，辨病性，释病机。第20页,共163页，2024年2月25日，星期天一、问寒热询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，问诊的重点内容。第21页,共163页，2024年2月25日，星期天分类临床特征形成机理恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解阳气被郁失其温煦恶寒自觉怕冷，得温寒冷不缓解畏寒自觉怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚

失其温煦寒-----指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：

第22页,共163页，2024年2月25日，星期天

病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身、局部的发热感觉。热——发热第23页,共163页，2024年2月25日，星期天

寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、时间或部位特点及兼证等分类:

恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。

第24页,共163页，2024年2月25日，星期天（一）恶寒发热

病人恶寒与发热同时并见，表证的特征性症状。机理——外邪侵袭肌表，卫气宣发失常卫阳失温－恶寒卫阳郁遏－发热感受外邪性质的不同、寒热症状可有轻重的区别，临床分三种：第25页,共163页，2024年2月25日，星期天患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。外感风寒之邪所致——主风寒表证1、恶寒重发热轻寒为阴邪→寒邪袭表伤阳→失于温煦→恶寒明显；寒性凝滞→卫阳郁闭失宣→郁而发热→同时轻微发热。第26页,共163页，2024年2月25日，星期天患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷外感风热之邪所致——主风热表证。2、发热重恶寒轻风热为阳邪→阳邪致病则阳盛→阳盛则热→发热较重；风热袭表→使腠理开泄→同时轻微恶寒。

第27页,共163页，2024年2月25日，星期天患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷、避之可缓。外感风邪所致——主伤风表证。3、发热轻而恶风风性开泄→腠理疏松→阳气郁遏不甚，正邪交争不剧→发热轻而恶风只恶风，无发热

——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。第28页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）但寒不热

病人只感怕冷而不觉发热

——寒证的寒热特征发病缓急、病程长短分：新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证。久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证。第29页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）但寒不热

①新病恶寒——里实寒证寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。②久病畏寒——里虚寒证阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，

+面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。第30页,共163页，2024年2月25日，星期天（三）但热不寒

病人只发热而无怕冷。

——多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热潮热微热第31页,共163页，2024年2月25日，星期天壮热高热(39度以上)+持续，不恶寒只恶热兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷——伤寒阳明经证或温病气分阶段里实热证风热内传风寒入里化热正邪相搏阳热炽盛蒸达于外第32页,共163页，2024年2月25日，星期天潮热按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时阳明潮热（日晡潮热）热势较高日晡更甚腹痛拒按大便燥结阳明腑证阴虚潮热午后或夜间即发低热五心烦热骨蒸发热阴虚内热证湿温潮热身热不扬午后热甚头身困重苔黄而腻湿温病午后或夜间发热——瘀血积久化热身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴第33页,共163页，2024年2月25日，星期天微热发热不高（37－38ºC）或自感发热而体温不高。长期低热阴虚长期低热颧红，五心烦热阴虚发热血虚时有低热面白，头昏、舌淡、脉细血虚发热气虚长期微热劳累则甚面白气短，神疲乏力气虚发热气郁因情志不舒时有微热胸闷，急躁易怒气郁发热（郁热）气阴两虚小儿夏季气候炎热时长期发热至秋凉自愈烦渴、多尿、无汗小儿夏季热第34页,共163页，2024年2月25日，星期天（四）寒热往来

恶寒与发热交替发作。邪正相争，互为进退的病理表现，半表半里证的特征，分两种发无定时发有定时第35页,共163页，2024年2月25日，星期天少阳病，为半表半里证。机制：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下

邪胜则恶寒正胜则发热1.寒热往来，发无定时交替发作第36页,共163页，2024年2月25日，星期天疟疾机制：疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，

入与阴争则寒出与阳争则热2.寒热往来，发有定时寒战与高热交替出现休作有时

第37页,共163页，2024年2月25日，星期天二、问汗意义：病邪性质、阴阳盛衰、邪气排出之通路、预后等。病理性汗出，应注意询问：汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。第38页,共163页，2024年2月25日，星期天无汗表证风寒表证里证津血亏虚阳气亏虚有汗表证风邪犯表证、风热表证里证里热证里虚证阳气亏虚阴虚内热（一）有汗无汗第39页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出。主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、冷汗、热汗、黄汗7种。第40页,共163页，2024年2月25日，星期天1、自汗经常日间汗出不止，活动后更甚阳虚、气虚证。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。第41页,共163页，2024年2月25日，星期天2、盗汗入睡之后汗出，醒后则汗止阴虚内热证、或气阴两虚证。因阴虚阳亢生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。第42页,共163页，2024年2月25日，星期天3、绝汗，又称“脱汗”在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征┃病势危重┨+高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证┃┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征

+身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证第43页,共163页，2024年2月25日，星期天4、战汗病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出温病或伤寒，邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。故《濒湖脉学·四言举要》说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”第44页,共163页，2024年2月25日，星期天5、冷汗出之汗有冷感阳气虚或惊吓出之汗有热感里热蒸迫6、热汗第45页,共163页，2024年2月25日，星期天7、黄汗汗出粘衣，色黄如柏汁。风湿热邪交蒸，郁遏营卫。第46页,共163页，2024年2月25日，星期天（三）局部汗出

身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。第47页,共163页，2024年2月25日，星期天1、但头汗出①上焦热盛→迫津外泄

+面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。②中焦湿热蕴结→湿郁热蒸，逼津上越

+肢重，身热不扬、苔黄腻等。③阴寒内盛，元气将脱→虚阳上越，津随阳泄，

+头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象④进食辛辣、热汤、饮酒之时，→阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见第48页,共163页，2024年2月25日，星期天2、半身汗出

指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致多见于中风、痿证及截瘫病人第49页,共163页，2024年2月25日，星期天3、手足心汗阴经郁热熏蒸----汗出过多，

+咽干口燥，五心烦热，脉细数；阳明燥热内结，迫津外泄----

手足心汗，连绵不断，

+烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；中焦湿热郁蒸----汗出过多，

+头身困重，身热不扬，苔黄腻者。脾虚运化失常，津液旁达四肢第50页,共163页，2024年2月25日，星期天4、心胸汗

心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，

——心脾两虚心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，

——心肾不交第51页,共163页，2024年2月25日，星期天5、阴汗外阴部及其周围汗出过多——下焦湿热。第52页,共163页，2024年2月25日，星期天三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。实证--不通则痛

感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等阻滞脏腑经络，闭塞气机→气血运行不畅虚证--不荣则痛

阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养注意部位、性质、程度、时间、喜恶等第53页,共163页，2024年2月25日，星期天（一）问疼痛性质

询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。

1、胀痛：痛而且胀的感觉胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎

2、刺痛：痛如针刺胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛

3、冷痛：痛有冷感而喜暖寒邪阻络阳气亏虚腰背、脘腹及四肢关节——第54页,共163页，2024年2月25日，星期天4、灼痛：痛有灼热感而喜凉火邪窜络——实阴虚火旺——虚5、绞痛：痛剧如刀绞割

6、酸痛：疼痛伴酸软感

实邪阻闭气机寒邪凝滞气机真心痛胃脘痛（寒）结石阻滞胆管上腹痛——风湿→不运气血虚→不运肾虚→失养第55页,共163页，2024年2月25日，星期天7、隐痛：痛势不剧+绵绵不休精血亏损阳气不足8、重痛：痛+沉重感

9、掣痛：痛+抽掣牵扯、连及它处

→失于温养头、脘、腹等——头、四肢、腰部湿邪困阻气机——头痛重痛肝阳上亢，气血上壅——引痛彻痛经脉失养阻滞不通第56页,共163页，2024年2月25日，星期天10、空痛：痛+空虚之感11、走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛

12、固定痛：痛处固定不移气血阴精——

亏虚→脏腑经脉失养头、小腹部胸胁脘腹四肢关节气滞痹病————胸胁脘腹四肢关节血瘀寒湿、湿热阻滞热壅血瘀————第57页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）问疼痛部位由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。确定部位+疼痛性质——

确定其病因、病机和病证的寒热虚实第58页,共163页，2024年2月25日，星期天1、头痛

头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。头为诸阳之会

足厥阴肝经上行于头→督脉相交其它阴经间接→头部联系头痛连项－太阳经、督脉前额眉棱前头痛－阳明经、任脉两侧头痛－少阳经巅顶痛连目－厥阴经第59页,共163页，2024年2月25日，星期天实证—阻滞或上扰脑窍

虚证—

痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫气血阴精亏虚→不能上荣于头，脑窍空虚头痛第60页,共163页，2024年2月25日，星期天2、胸痛

胸部正中或偏侧疼痛。胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。确切部位→性质、兼症→综合分析胸痛原因第61页,共163页，2024年2月25日，星期天3、胁痛胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经足少阳胆经循行所过的部位肝胆又位居于胁部常见肝郁气滞、肝胆湿热肝胆火盛、肝阴亏虚饮停胸胁多与肝胆病变有密切关系阻滞气机经脉不利第62页,共163页，2024年2月25日，星期天4、脘痛指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛。由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多因素→胃失和降、气机不畅结合疼痛性质、兼症进食后痛势加剧者——实证进食后疼痛缓解者——虚证拒按——实喜按——虚第63页,共163页，2024年2月25日，星期天胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛—胃脘穿孔胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦—胃癌第64页,共163页，2024年2月25日，星期天5、腹痛

腹痛，剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。包括大腹、小腹、少腹部疼痛。

1.确切部位→判断病变所在脏腑

2.结合疼痛性质及兼症→疼痛的原因，以辨病证虚实。

3.涉及广、结合问诊与按诊。第65页,共163页，2024年2月25日，星期天实证——寒热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积、食积虚证——气血阴阳虚外科、妇科疾病所见的腹痛，不能单纯分虚实第66页,共163页，2024年2月25日，星期天6、背痛

背痛自觉背部疼痛。背指躯干后上平大椎，下至季肋。督脉、足太阳膀胱经、手三阳经据经络的循行部位，背不可俯仰者——寒湿阻滞或督脉损伤所致背痛连及项部——风寒客于太阳经腧而致肩背作痛——寒湿阻滞，经脉不利所致第67页,共163页，2024年2月25日，星期天7、腰痛

腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，“腰为肾之府”。第68页,共163页，2024年2月25日，星期天腰脊或腰骶部疼痛—寒湿痹病、或瘀血阻络、或肾虚。腰痛以两侧为主——肾虚。有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。腰脊疼痛连及下肢者—经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状—带脉损伤。部位第69页,共163页，2024年2月25日，星期天肾虚—腰部经常酸软而痛寒湿—腰部冷痛沉重瘀血阻络或腰椎病变—痛连下肢结石阻滞—腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血带脉损伤—腰痛连腹，绕如带状骨痨、外伤病因第70页,共163页，2024年2月25日，星期天8、四肢痛——四肢、肌肉、筋脉等部疼痛独见足跟或胫膝酸痛——肾虚，多见于年老、体衰之人。风寒湿侵袭、湿热蕴结痰瘀、瘀热阻滞气血气血运行受阻所致脾胃虚损→水谷精微不达四肢→作痛第71页,共163页，2024年2月25日，星期天9、周身痛——头身、腰背、四肢等部均觉疼痛临床应注意询问发病时间，了解病程长短。第72页,共163页，2024年2月25日，星期天四、问头身胸腹不适询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。第73页,共163页，2024年2月25日，星期天除疼痛和上述症状外，还有很多：如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，临床时也应注意询问，并了解其临床意义。第74页,共163页，2024年2月25日，星期天1、头晕头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。第75页,共163页，2024年2月25日，星期天2、胸闷胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞。与心、肺等脏气机不畅有密切关系。第76页,共163页，2024年2月25日，星期天3、心悸

患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安者——惊悸心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹——怔忡惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变反映。第77页,共163页，2024年2月25日，星期天惊悸－外因所引起。惊悸的病情较轻；怔忡－惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，病情较重。惊悸、怔忡——心悸，其形成原因较多。第78页,共163页，2024年2月25日，星期天其形成原因：心胆气虚，突受惊吓胆郁痰扰，心神不安心气、心阳亏虚，鼓动无力心阴、心血不足，心神失养脾肾阳虚，水气凌心心脉痹阻，血行不畅临床上应根据心悸轻重特点及兼症之不同来进行辨证第79页,共163页，2024年2月25日，星期天4、胁胀

由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，┏胁胀易怒，情志不适——肝气郁结┃胁胀口苦，舌苔黄腻——肝胆湿热┗胁胀而肋间饱满，咳唾引痛——饮停胸胁胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。——肝胆病变第80页,共163页，2024年2月25日，星期天5、脘痞

患者自觉胃脘部胀闷不舒。

——脾胃病变的反映┏嗳腐吞酸者——饮食伤胃┃食少便溏者——脾胃虚弱┃饥不欲食，干呕——胃阴不足┃纳呆呕恶，胎腻——湿邪困脾┗胃脘有振水声——饮邪停胃脘痞脘痞、脘胀第81页,共163页，2024年2月25日，星期天6、腹胀

┏腹胀喜按者—属虚：脾胃虚弱→失于健运┃┗腹胀拒按者—属实：食积胃肠实热内结

腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者——臌胀

自觉腹部胀满痞塞不舒如物支撑阻塞气机酒食不节情志所伤虫积血癥肝、脾、肾功能失常气、血、水互结聚于腹内而成第82页,共163页，2024年2月25日，星期天7、身重脘闷苔腻—湿困脾阳，阻滞经络浮肿—水湿泛溢肌肤嗜卧、疲乏—脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉热病后期、乏力—邪热耗伤气阴，形体失养身重患者身体有沉重酸困的感觉——水湿泛滥、气虚不运第83页,共163页，2024年2月25日，星期天8、麻木患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称“不仁”气血亏虚风寒入络肝风内动风痰阻络湿痰、瘀血阻络临床应结合伴随症状进行鉴别。肌肤筋脉失养第84页,共163页，2024年2月25日，星期天9阳痿腰膝酸软，畏寒肢冷—肾阳虚，命火衰微，性机能衰减心悸失眠，纳呆腹胀—思虑过度，损伤心脾精神抑郁易怒—肝气郁结，失于疏泄，宗筋弛缓肢体困重，苔黄腻—湿热下注，宗筋驰纵暴受惊恐之后出现—惊恐伤肾阳痿病人阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不能持久，不能进行性交的症状。

不是病人的不适感觉，而是性功能低下的表现。第85页,共163页，2024年2月25日，星期天与内脏、经络有联系

肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注之处。局部有无病变→全身生理变化，→肝、胆、肾、三焦+其他脏腑的病变。

五、问耳目闻声辨音视物察色感觉器官耳为宗脉之所聚肾开窍于耳手足少阳经脉分布于耳第86页,共163页，2024年2月25日，星期天（一）问耳

耳鸣、耳聋、重听。轻者——重听，重者——耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，

注意询问其特点、新久、程度及兼症等《医学入门》“耳鸣乃是聋之渐也”耳鸣→耳聋第87页,共163页，2024年2月25日，星期天1、耳鸣

突发耳鸣声大如雷，按之尤甚，突起耳暴聋——实证肝胆火盛、肝阳上扰、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上扰、药物损伤自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减。——虚证肾虚精亏，脾气亏虚、清阳不升，肝阴、肝血不足，耳窍失养。虚实之分第88页,共163页，2024年2月25日，星期天耳聋

暴聋者——实证：肝胆火逆，上壅于耳渐聋者——虚证：精气虚衰，失其充养凡属实证耳聋——易治；虚证耳聋，《灵枢·决气》“精脱者耳聋”年老耳渐聋者——属生理现象不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声虚实之分第89页,共163页，2024年2月25日，星期天2、重听

患者听力减退，听音不清，声音重复。日久渐致重听——肾精虚衰，耳窍失荣，见于年老体衰的患者新病骤发者——痰浊风邪，或风邪上袭耳窍。虚实之分第90页,共163页，2024年2月25日，星期天

耳胀→

耳闭→同一疾病由轻变重的两个不同阶段，耳胀反复发作，迁延日久→耳闭，病因病机相同：风邪侵袭，经气痞塞，痰湿蕴结于耳，邪毒滞留，气血瘀阻。自觉耳内胀闷不适的症状耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退症状3.第91页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）问目

目痒、目痛、目眩目昏、雀盲、歧视第92页,共163页，2024年2月25日，星期天1、目痒

眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者——揉拭则止重者——极痒难忍第93页,共163页，2024年2月25日，星期天2、目痛

肝火上炎----目痛难忍，

+面红目赤，口苦，烦躁易怒。阴虚火旺----目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者。风热之邪上行之象，－暴发火眼或天行赤眼

单目或双目疼痛目赤肿痛羞明眵多----第94页,共163页，2024年2月25日，星期天3、目眩

实证或本虚标实肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍。虚证气虚、血亏、阴精不足，目失所养。病人自觉视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊绳飞动之感，有虚有实第95页,共163页，2024年2月25日，星期天4、目昏、雀盲、歧视

目昏——视物昏暗，模糊不清。雀盲——白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，又称雀目、鸡盲、夜盲歧视——视一物成二物而不清，又“视歧”。三者均有不同程度的视力下降，

——肝肾亏虚、精血不足→目失充养所致。常见于久病或年老、体弱之人。第96页,共163页，2024年2月25日，星期天六、问睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰相关《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”还与气血的盈亏及心肾功能相关。第97页,共163页，2024年2月25日，星期天意义询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，便可知道机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。第98页,共163页，2024年2月25日，星期天1、失眠

不寐、不得眠以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦。营血亏虚、阴虚火旺，心神失养，心胆气虚，心神不安，火邪、痰热内扰心神，食积胃脘邪气干扰。第99页,共163页，2024年2月25日，星期天2、嗜睡

患者不论昼夜，精神疲惫，睡意很浓，经常不自主地入睡，多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛痰湿内盛。或称“多寐”、“多眠睡”第100页,共163页，2024年2月25日，星期天昏睡嗜睡+轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题者—邪闭心神。

——多见热邪、痰热、湿浊嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现。嗜睡—神志正常；昏睡—伴意识障碍，难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。第101页,共163页，2024年2月25日，星期天七、问饮食与口味饮食是后天水谷精气之源，是维持人体生命活动所必须的物质体内津液的盈亏脾胃运化的失常疾病的寒热虚实性质。了解第102页,共163页，2024年2月25日，星期天（一）口渴与饮水

口渴——口中干渴的感觉饮水——实际饮水量的多少口渴与饮水这两个症状密切相关口渴者多喜饮，口不渴者不欲饮一般第103页,共163页，2024年2月25日，星期天1、口不渴饮

口渴与否——

体内津液的盛衰和输布情况的反映口不渴，不欲饮——

津液未伤，见寒证、湿证第104页,共163页，2024年2月25日，星期天2、口渴欲饮

口渴欲饮水，饮水则舒——津液损伤津液耗伤，阴液亏少；气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。第105页,共163页，2024年2月25日，星期天口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季—燥邪伤津口干微渴，发热，脉浮数—温热病初期，邪热伤津大渴喜冷饮，壮热，大汗出—里热炽盛，津液大伤大渴引饮—汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液口渴咽干+夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热—

阴虚津亏，虚火内炽口渴多饮+小便量多，形体消瘦—消渴病小儿夏季热—无汗或少汗，发热，口渴，小便清第106页,共163页，2024年2月25日，星期天渴不多饮+身热不扬，心中烦闷，苔黄腻—湿热渴不多饮+身热夜甚，心烦不寐，舌红绛—

温病营分证渴喜热饮而量不多，水入即吐—痰饮内停口干，但欲漱水不欲咽，

+面色黧黑，或肌肤甲错—瘀血第107页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）食欲与食量

食欲——进食的要求和对进食的欣快感觉食量——实际的进食量判断病人的脾胃功能强弱以及疾病的预后转归第108页,共163页，2024年2月25日，星期天

不欲食——不想进食，或食之无味，食量减少纳少——进食量减少，常由不欲食引起纳呆——无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食。1.食欲减退第109页,共163页，2024年2月25日，星期天

新病—邪气影响脾胃，正气抗邪保护性反映久病+面色萎黄，食后腹胀，疲倦—脾胃虚弱

+头身困重，苔腻，脉濡—湿邪困脾

+嗳腐食臭—食滞胃脘食欲减退纳呆食少脘闷腹胀第110页,共163页，2024年2月25日，星期天2.厌食

厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食。第111页,共163页，2024年2月25日，星期天临床常见者有以下四种：

食滞内停厌食，

+脘腹胀痛，嗳气酸腐，舌苔厚腻者。

湿热困脾厌食油腻，脘闷呕恶，

+便溏不爽，肢体困重，苔腻者。

肝胆湿热厌食油腻，

+胁肋灼热胀痛，口苦泛恶。

妊娠恶阻妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致。第112页,共163页，2024年2月25日，星期天3.消谷善饥

食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，胃火炽盛，腐熟太过《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”消谷善饥，形体消瘦——消渴病多食易饥+大便溏——胃强脾弱第113页,共163页，2024年2月25日，星期天4.饥不欲食

患者虽有饥饿感，但不欲食，或勉强进食，量亦很少。胃阴不足，虚火内扰—+脘痞，干呕呃逆

虚火内扰→饥饿感阴虚失润，胃之腐熟功能减退→不欲食蛔虫内扰第114页,共163页，2024年2月25日，星期天5.偏嗜食物

嗜食生米，泥土等异物小儿常见——虫病。正常人由于地域与生活习惯的不同，有饮食偏嗜，一般不致病。若偏嗜太过，则可致病妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态第115页,共163页，2024年2月25日，星期天6.食量变化

在病程中，食欲恢复，食量渐增——

胃气渐复，疾病好转食欲渐不振，食量渐减——

脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重“除中”——久病重病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为脾胃之气将绝的征象，危在旦夕。第116页,共163页，2024年2月25日，星期天（三）口味

口中有异常的味觉或气味脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映

—脏气上溢于口。第117页,共163页，2024年2月25日，星期天1.口淡病人味觉减退，口中乏味，甚至无味。脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。脾胃阳气亏虚，运化腐熟功能低下—口淡乏味寒湿与寒邪均为阴邪，阴不耗液—口淡不渴第118页,共163页，2024年2月25日，星期天2.口甜口甜而黏腻不爽—湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口口甜而少食、神疲乏力—脾气虚则甘味上泛于口第119页,共163页，2024年2月25日，星期天3.口黏腻自觉口中黏腻不爽。——痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾。4.口酸自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味。食滞胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化热犯胃，胃失和降，犯吐酸水第120页,共163页，2024年2月25日，星期天

5.口苦

自觉口中有苦味。心火上炎或肝胆火热。6.口涩自觉口中有涩味，如食生柿。多于燥舌同时出现。燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆。7.口咸自觉口中有咸味。肾病或寒水上泛。第121页,共163页，2024年2月25日，星期天八、问二便大便的排泄，虽直接由大肠所司，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、

肾阳的温煦、肺气的肃降等有密切关系。小便的排泄，虽直接由膀胱所主，亦与肾的气化、脾的运化传输、

肺的肃降和三焦的通调等功能分不开。第122页,共163页，2024年2月25日，星期天（一）大便健康人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物。主要应注意便次、便质以及排便感的异常。第123页,共163页，2024年2月25日，星期天1、便次异常排便次数的减少——便秘、

大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。排便次数的增多——泄泻、腹泻

大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。便闭、大便难第124页,共163页，2024年2月25日，星期天

热结便秘：大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数。

——胃肠积热、耗伤津液、肠道干结所致。

寒结便秘：大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟。——寒邪内结、大肠传导失职所致。

气虚便秘：虽有便意，临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后乏力，舌淡嫩，脉虚。——脾肺气虚、大肠传送无力所致。

血虚便秘：大便秘结，面白无华，头晕目眩，心悸失眠，舌质淡嫩，脉细。——血虚津少，不能下润大肠所致。

气滞便秘：大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作，舌苔薄，脉弦。——气机郁滞，传导失职所致。第125页,共163页，2024年2月25日，星期天┌热秘──肠道实热│冷秘──肠中寒积便秘┤│气滞──气机阻滞││┌气虚传送无力└虚秘─┤阴血亏虚失润└阳虚寒凝滞塞第126页,共163页，2024年2月25日，星期天原因：胃肠积热，或阳虚寒凝，或气血阴津亏损，或腹内积块阻结，肠道外肛门部的病变、肌痿、风痱、肠外肿块压迫，温病过程中、过服止泻药或温燥品、腹部手术之后、全身疲惫状态等。肠道燥化太过，肠失濡润，推运无力，传导迟缓，气机阻滞。第127页,共163页，2024年2月25日，星期天原因：外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚脾失健运小肠不能分清别浊大肠传导亢进水湿下趋第128页,共163页，2024年2月25日，星期天2、便质异常①完谷不化大便中含有较多未消化食物的症状。久病——脾胃虚寒或肾虚命门火衰新起——食滞肠胃第129页,共163页，2024年2月25日，星期天

大便时干时稀

——肝郁脾虚，肝脾不调大便先干后稀——脾虚②溏结不调第130页,共163页，2024年2月25日，星期天大便脓血，大便中夹有脓血粘液

——痢疾和肠癌。湿热疫毒等邪→积滞交阻肠道→脂络受损。③脓血便第131页,共163页，2024年2月25日，星期天便血血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或纯下血的症状。脾胃虚弱，气不统血，胃肠积热，湿热蕴结，气血瘀滞。第132页,共163页，2024年2月25日，星期天远血——

血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状，先便后血。胃脘部。近血——

便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出。肛门部病变：内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔全身疾病：疫斑热、稻瘟病、自溢病、紫癜病、食物中毒、药物中毒。第133页,共163页，2024年2月25日，星期天3、排便感异常①肛门灼热排便时肛门有灼热感大肠湿热热结旁流热泻或湿热痢热迫直肠第134页,共163页，2024年2月25日，星期天便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数。湿热内阻→肠道气滞痢疾②里急后重第135页,共163页，2024年2月25日，星期天泻下黄糜，粘滞不爽

---肠道湿热，气机不畅③排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒

---肝郁脾虚，肠道气滞腹泻不爽，大便酸腐臭秽

---食积化腐，气机不畅第136页,共163页，2024年2月25日，星期天大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知脊柱外伤、久泻、休息疾、脱肛、肛门及肠道癌瘤、年老体衰、久病体虚督脉损伤、年老、久病、久泄、脾虚气陷、肠道湿热瘀阻脾肾虚衰、肛门失约④大便失禁第137页,共163页，2024年2月25日，星期天肛门有下坠感，甚则脱肛。常于劳累或排便后加重，脾虚中气下陷久泻、久痢不愈或体弱⑤肛门气坠第138页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）小便健康成人:排尿3～5次/日、0～1次/夜，总尿量约1000～1800ml/每昼夜尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等影响。第139页,共163页，2024年2月25日，星期天排尿次数增多，时欲小便----“尿频”，次数减少----窿闭小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭。1、尿次异常第140页,共163页，2024年2月25日，星期天┌新病小便频数，短赤而急迫者——下焦膀胱湿热频数┤湿热蕴结膀胱，热迫气滞，见淋病│└久病小便频数，量多色清夜甚——下焦膀胱虚寒肾阳虚或肾气不固，膀胱失约见老人及神衰、久病肾虚第141页,共163页，2024年2月25日，星期天

┌虚证─肾阳亏虚，气化无力窿闭有虚实之分┤久病年老气虚、阳虚，│肾之气化不利，开合失司。└实证─湿热下注，瘀血结石阻塞瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等膀胱气化失司，尿路阻塞。第142页,共163页，2024年2月25日，星期天2、尿量异常①尿量增多：尿次、量超过正常量次小便清长量多+喜温者——虚寒证阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱多饮，口渴，形瘦者——消渴病第143页,共163页，2024年2月25日，星期天2、