重症病人的评价和认识

关于重症病人的评价和认识2第一部分：发现重症病人第2页,共49页，2024年2月25日，星期天3病例

病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7

C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE-6,乳酸5治疗:

无创通气，强心，利尿第3页,共49页，2024年2月25日，星期天4传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！第4页,共49页，2024年2月25日，星期天5早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?第5页,共49页，2024年2月25日，星期天6不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重第6页,共49页，2024年2月25日，星期天7早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间第7页,共49页，2024年2月25日，星期天第二部分：重症病人的评价第8页,共49页，2024年2月25日，星期天9评价步骤病史查体表格记录化验检查治疗第9页,共49页，2024年2月25日，星期天10一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾第10页,共49页，2024年2月25日，星期天11二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统第11页,共49页，2024年2月25日，星期天12Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有第12页,共49页，2024年2月25日，星期天13Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等第13页,共49页，2024年2月25日，星期天呼吸急促

涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标第14页,共49页，2024年2月25日，星期天15Circulation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等第15页,共49页，2024年2月25日，星期天16三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录第16页,共49页，2024年2月25日，星期天17四化验检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查第17页,共49页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标第18页,共49页，2024年2月25日，星期天19五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助第19页,共49页，2024年2月25日，星期天病例

病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7

C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE-6,乳酸5治疗:

无创通气，强心，利尿20第20页,共49页，2024年2月25日，星期天总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应第21页,共49页，2024年2月25日，星期天第三部分：ICU评分系统第22页,共49页，2024年2月25日，星期天23评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配第23页,共49页，2024年2月25日，星期天24评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验第24页,共49页，2024年2月25日，星期天25ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay第25页,共49页，2024年2月25日，星期天26急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。第26页,共49页，2024年2月25日，星期天27APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。第27页,共49页，2024年2月25日，星期天28A急性生理评分前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-4分，正常为0分。在评价肺氧合功能时如吸氧浓度（FiO2）＜0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2≥0.5，则用肺泡-动脉氧压差［（A－ａ）DO2］作为评分指标。第28页,共49页，2024年2月25日，星期天29对血液酸碱度的测定首选动脉血PH值，如无血气分析则记录静脉血HCO3。如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（Cr）项的记分加倍。第12项为Glasgow评分（GCS）主要反映中枢神经系统功能其评分越高，表示病情越轻，正常为15分以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。A急性生理评分第29页,共49页，2024年2月25日，星期天30B年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。第30页,共49页，2024年2月25日，星期天31C慢性健康评分有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能Ⅳ级标准。第31页,共49页，2024年2月25日，星期天32C慢性健康评分呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（＞5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。第32页,共49页，2024年2月25日，星期天33C慢性健康评分肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第33页,共49页，2024年2月25日，星期天34Knaus等认为：患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE－Ⅱ评分。

第34页,共49页，2024年2月25日，星期天35生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第35页,共49页，2024年2月25日，星期天369、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜

44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756第36页,共49页，2024年2月25日，星期天37Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1第37页,共49页，2024年2月25日，星期天38病例女性，56岁。脑出血，急诊血肿清除术后。既往：高血压病。冠心病，心功能Ⅳ级。查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温38.3，血压175/85mmHg，HR160bpm,RR28bpm,FiO240%化验：PaO265mmHg，pH7.36，Na148，K3.2，Cr1.5mg/dl，HCT17.8%,WCC11。第38页,共49页，2024年2月25日，星期天39生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＜0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第39页,共49页，2024年2月25日，星期天409、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值=15-411A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜

44045-542APACHEⅡ总值评分；A2555-643B365-745C5≥75633第40页,共49页，2024年2月25日，星期天41APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）第41页,共49页，2024年2月25日，星期天42多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑第42页,共49页，2024年2月25日，星期天43MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系统血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝脏胆红素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR压力调整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6肾脏肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>500第43页,共49页，2024年2月25日，星期天44多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情第44页,共49页，2024年2月25日，星期天45SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系统血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝脏胆红素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系统平均动脉压,mm