抗菌药物的合理使用李志奎4

抗菌药物的合理使用-李志奎42024/3/28抗菌药物的合理使用李志奎4我国抗菌药物应用现状1.抗菌药物应用指征太松2.过度应用为主要倾向重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3．对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4.利益驱使5.抗生素自由购买6.人用抗生素广泛使用2024/3/282抗菌药物的合理使用李志奎4《抗菌药物临床应用指导原则》出台前临床抗菌药物状况调查住院患者的抗菌药物使用率60%-90%广谱抗生素和联合用药＞58%住院药费占总额比例＞50%我国ADR死亡率20万人/年其中40%～抗菌药物我国3万儿童/年药物性耳聋其中＞95%～氨基糖苷类2024/3/283抗菌药物的合理使用李志奎4不合理使用抗菌药物的危害1细菌产生耐药性2菌群失调，导致二重感染3药不对症，感染加重恶化4引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡5浪费药物资源,增加医疗费用负担

2024/3/284抗菌药物的合理使用李志奎4国家《指导原则》颁布意义我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响： －规范医疗机构的用药行为 －提高抗菌药物的治疗效果 －降低不良反应 －减缓细菌耐药性的产生 －提高医疗质量和医疗安全2024/3/285抗菌药物的合理使用李志奎4《指导原则》内容第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则

－抗菌药物治疗性应用的基本原则 －抗菌药物预防性应用的基本原则 －抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

第二部分：抗菌药物临床应用中的管理第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗2024/3/286抗菌药物的合理使用李志奎4国内临床各类抗感染药物应用比例抗菌药物比例(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内脂类4.0其他17.1

2024/3/287抗菌药物的合理使用李志奎4

调查范围患者使用频率占药品总经费比例

（%）（%）WHO20~3015~30国内50~8025~45

医院内抗感染药物使用频率及经费比销售额前10位药物WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。国内：有4种抗生素（多头孢类）,排名第1、2、4、5位

2024/3/288抗菌药物的合理使用李志奎4

细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性细菌产生抗生物质人类提取这种抗生物质制成抗生素细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变代谢途径以求生存人类开发新抗生素细菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断在新基础上相互作用细菌自我保护自然界抗生现象抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌2024/3/289抗菌药物的合理使用李志奎42024/3/2810抗菌药物的合理使用李志奎4近年来临床上发现耐药细菌变迁：A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播；C．耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；

D．超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多,肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等

E．头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。

F．MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。2024/3/2811抗菌药物的合理使用李志奎4细菌耐药机制1细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性，阻止或减少抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合2024/3/2812抗菌药物的合理使用李志奎42024/3/2813抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析1.缺乏正确的病原学诊断的依据2.对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。3.缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。2024/3/2814抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析4.对医生没有定期的知识更新再教育，使许多医生不易做到恰当的经验治疗。5.某些信息的误导。6.受其它非技术因素的影响2024/3/2815抗菌药物的合理使用李志奎4恰当的细菌耐药检测对合理使用

抗菌药物的重要意义1.提供本国、本地、本院细菌耐药状况，耐药率和敏感率的高低可帮助医生选择恰当的抗菌药物进行经验治疗。2.定期进行细菌耐药监测可获悉那些致病前容易或不容易发生耐药性，其耐药性发展与那些抗生素过多使用有关，可据此制定抗生素调整政策。2024/3/2816抗菌药物的合理使用李志奎4恰当的细菌耐药检测对合理使用

抗菌药物的重要意义3.可从抗菌作用与敏感率比较中找出对耐药菌有效抗菌药物。4.为研究开发新药提供重要线索或思路，促进新药开发。5.促进细菌检验质量，提高细菌学诊断水平。2024/3/2817抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物合理使用的策略（一）抗菌药物合理使用的管理策略（二）抗菌药物合理使用的技术策略2024/3/2818抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物合理使用的管理策略1抗菌药物应明确规定为处方药物2加强细菌耐药性监测研究3加强各级医院临床微生物检验实验室建设4加强医师定期的知识更新再教育5加强公众正确对待感染性疾病的宣传教育6加强对药品市场营销的管理2024/3/2819抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物合理使用的技术策略1.注意机体、致病原与抗菌药物三者关系，促使三者关系向有利于杀灭致病菌，无损机体功能，使感染康复的方向发展。2024/3/2820抗菌药物的合理使用李志奎4图机体，致病原与抗菌药相互关系机体抗菌药致病原产生耐药抗菌作用不良反应处理药物感染致病防御功能2024/3/2821抗菌药物的合理使用李志奎4致病菌：根据致病菌种类、敏感试验结果或根据细菌监测经验选择有效抗菌药发挥杀菌作用。抗菌药：选择安全性好，易达到感染部位，并在该部位保持有效抗菌浓度，并根据PK/PD相关性确定剂量、给药次数与给药途径。机体：改善机体条件，提高免疫功能和防御机能，促进感染康复2024/3/2822抗菌药物的合理使用李志奎4技术策略2.应获得足以作出细菌感染临床诊断的客观依据3.应争取获得细菌感染病原学诊断依据4.根据细菌耐药监测研究结果，选择有效抗菌药5.应根据各专业感染疾患严重程序制定抗菌药物分级使用原则6.应制定抗菌药物联合使用策略与抗菌药物预防应用策略2024/3/2823抗菌药物的合理使用李志奎47.根据机体状况，致病原敏感程度与可选用的抗菌药物性能，制定治疗方案8.根据抗菌物物PK/PD相关性指标，检验治疗方案中剂量，给药间隔及给药途径是否恰当，必要时应作出调整使药物发挥最佳治疗作用2024/3/2824抗菌药物的合理使用李志奎49.缺乏病原学诊断的重症患者应根据细菌监测研究资料及专业临床经验，选用广谱、强效、安全的抗菌药物进行经验治疗。10.一旦有了病原学诊断，应结合临床表现调整治疗方案，如病原学诊断与临床不符，可在经验治疗基础上兼顾检出的致病菌制订合理治疗方案。2024/3/2825抗菌药物的合理使用李志奎411.不论是否检出病原菌，均应以临床是否有效作为监控治疗方案正确与否的主要标准。12.一旦诊断确定为某种传染性较强的致病菌引起的感染，或诊断不明但已有引起暴发流行的趋向，应及时报告当地卫生管理当局，并立即采取必要的隔离措施，防止扩散。2024/3/2826抗菌药物的合理使用李志奎4合理使用抗生素的技术方法1.应根据本国细菌耐药监测结果选用有效抗菌药物。2.根据所选抗菌药物PK/PD相关性指标确定给药剂量和给药方法。3.需要联合应用抗菌药物时应注意选用合理的联合。2024/3/2827抗菌药物的合理使用李志奎4合理使用抗生素的技术方法4.合理的预防应用抗菌药物。5.根据本国与当地细菌耐药检测经验，制定本地区或本单位常见致病菌感染可选用或可更换的抗菌药物名单，供本地区或本单位医生参考。2024/3/2828抗菌药物的合理使用李志奎4技术方法1-应根据本国细菌耐药监测结果选用抗菌药物——各国细菌耐药监测结果中，某些细菌对某些药物的耐药率有很大差别。——各国临床常用的抗菌药物由于上市情况不同，或医生用药习惯的不同，在某些品种上有很大差别。2024/3/2829抗菌药物的合理使用李志奎4喹诺酮类对大肠杆菌耐药率我国高达50%—60%，明显高于欧美国家:因而对泌尿系统感染用药策略，我国与西方国家制定的指南就应有区别：①不作为一线经验治疗用药；②应根据敏感试验结果才用喹诺酮类药。2024/3/2830抗菌药物的合理使用李志奎4我国BRSSG（国家细菌耐药监测组）监测结果肺炎链球菌对青霉素耐药率PRSP不到5%（98-992.5%，00-013.3%,02-032.9%），低于欧美国家和某些亚洲地区青G中介率在我国已有所上升（PISP20%，23.3%，32.4%），但仍低于高耐药率的某些国家和地区。2024/3/2831抗菌药物的合理使用李志奎4我国肺炎琏球菌感染用药策略不应盲目用三代头孢菌素由于PSSP仍占大多数，一般肺炎琏球菌感染，病情不危重时可照常规使用青霉素G或氨苄西林静脉输注PRSP感染、PISP病情较重者、或PISP病情虽不重但使用青霉素48小时病情未好转者均应使用头孢噻肟（每天3-4次）或头孢曲松（每日1-2次）进行治疗若以上治疗疗效不明显，或病情危重者应改用万古霉素或去甲万古霉素治疗。2024/3/2832抗菌药物的合理使用李志奎4酮绿假单胞菌酮绿假单胞菌对氨基糖苷类庆大霉素的耐药率我国BRSSG（00-01）监测结果为32.8%，明显高于美国耐药率15%，这与我国这类抗生素使用远较美国广泛有关。2024/3/2833抗菌药物的合理使用李志奎4阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属属、产碱杆菌属和沙雷菌属对内酰胺类抗生素耐药率比较2024/3/2834抗菌药物的合理使用李志奎4黄杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对内酰胺类抗生素耐药率比较2024/3/2835抗菌药物的合理使用李志奎4

技术方法2

-根据PK-PD相关性指标确定抗菌药剂量与给药方法

（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。

判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~PK=Pharmacokinetics,药代动力学PD=Pharmacodynamics,药效动力学AUC:曲线下面积(PK参数)Peak:血峯浓度(PK参数)MIC:最低抑菌浓度(PD参数)2024/3/2836抗菌药物的合理使用李志奎4浓度依赖性:即抗菌活性主要与药物浓度相关,药物浓度愈高,杀菌作用愈强,此类药物通常有较长的PAE。2024/3/2837抗菌药物的合理使用李志奎4（2）时间依赖性抗菌药物：包括β-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等

评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可达到满意杀菌效果）T>MIC≥60%—70%（能达到很满意杀菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率.2024/3/2838抗菌药物的合理使用李志奎4时间依赖性:即抗菌活性必须在药物浓度大于MIC时才有效,通常在药物浓度为4～5倍细菌MIC时达到饱和状态,此时再增加药物浓度,其杀菌活性及杀菌速度也不再增加,其抗菌效果主要取决于药物浓度高于MIC的持续时间长短2024/3/2839抗菌药物的合理使用李志奎4Time>MIC计算举例：2024/3/2840抗菌药物的合理使用李志奎4时间依赖性抗菌药物又可分为无明显抗菌后效应(PAE)和有明显PAE两类无明显PAE的抗菌药物β2内酰胺类(青霉素类,头孢菌素类,碳青霉烯类,氨曲南等)大环内酯类的大部分品种克林霉素利奈唑胺等;有明显PAE的抗菌药物阿奇霉素四环素类万古霉素等糖肽类链阳菌素类,如奎奴普丁/达福普汀酮内酯类和氟康唑等2024/3/2841抗菌药物的合理使用李志奎4属时间依赖性且有较长PAE的药物,AUC/MIC是与疗效密切相关的参数时间依赖性的β-内酰胺类抗生素等消除半衰期短者,应多次给药,使T>MIC时间延长,以便达到最佳疗效。而浓度依赖性的氟喹诺酮类,氨基糖苷类即可减少给药次数,增加每次给药剂量,或单次给药,使AUC24/MIC和Cmax/MIC值达高值,以达到最好的疗效。2024/3/2842抗菌药物的合理使用李志奎4目前静脉给药有3种方法:静脉直接注射法(或溶于3～10ml液体内由输液管的小壶内注入)此法血药浓度上升快,峰值很高,但肾脏排泄也快,药物的曲线下面积较小。将药物入500ml液体内缓慢静滴,此法血药峰浓度较低,常不能超过细菌最低抑菌浓度(MIC),疗效差。通常采用方法:将药物放入100ml5%葡萄糖液(或生理盐水)内,静滴0.5～1h,此法血药峰浓度上升时间、有效血药浓度持续时间均较好,曲线下面积最大,效果较好2024/3/2843抗菌药物的合理使用李志奎4

抗感染疗程？感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌属、不动杆菌14～21天，肺孢子菌14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天铜绿假单胞菌21～28天，金葡菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。

疗程据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。ATS：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d？2024/3/2844抗菌药物的合理使用李志奎4技术方法3-选用合理的抗菌药物的联合方案提高抗感染疗效减少细菌产生耐药性减少不良反应发生率或减轻不良反应抗菌药物联合用药合理联合不合理联合菌群失调，二重感染导致细菌发展多重耐药增加不良反应发生率或加重不良反应程度2024/3/2845抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物联合用药的模式1酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：·β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂·磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）2有协同作用的二药联合：·如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷类某个品种3有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强菌作用，减少耐药性·抗结核四联化疗，三联或二联化疗·二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞菌感染2024/3/2846抗菌药物的合理使用李志奎44不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染·革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染·需氧菌与厌氧菌混合感染·细菌与真菌混合感染5细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药

6病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和/或厌氧菌2024/3/2847抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物联合应用的目的和指征①扩大初始经验性治疗的覆盖面,提高治疗方案的合理性;②增加疗效,特别是重症感染和难治性感染;③明确诊断为复数菌,而单药不足以同时作用的感染;④藉助联合以减少某些具有较强毒副作用药物的剂量,从而减少不良反应;⑤防止和减少细菌耐药,这在抗结核药物联合治疗得到证实2024/3/2848抗菌药物的合理使用李志奎4肺部细菌感染而言,抗菌药物联合应用的指征应当是:①可能合并非典型病原体感染,特别是非典型病原体高感染率地区的细菌性社区获得性肺炎(CAP)②存在铜绿假单胞菌感染修正因子(结构性肺病、近期应用抗菌药物超过1周、营养不良、免疫抑制)的重症CAP2024/3/2849抗菌药物的合理使用李志奎4肺部细菌感染而言,抗菌药物联合应用的指征应当是:③存在多重耐药(MDR)危险因素的医院获得性肺炎(HAP),特别是呼吸机相关肺炎和来自老年之家或慢性病护理院转诊的健康护理相关肺炎(HACP)④确诊为非发酵菌(铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等)引起的下呼吸道感染(包括慢性化脓型慢性阻塞性肺病急性加重)⑤免疫抑制宿主肺炎2024/3/2850抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物联合应用的不同效应传统习惯将抗菌药物分为4类:①繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类;②静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表;③快速抑菌剂如大环内酯类;④慢效抑菌剂如磺胺药等。通常认为①+②具有协同作用

①+③可能拮抗其他组合则可能是累加作用或者无关。2024/3/2851抗菌药物的合理使用李志奎4目前普遍认同的联合治疗是β-内酰胺类联合氨基糖苷类据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属2024/3/2852抗菌药物的合理使用李志奎4过去认为双β-内酰胺类联合因为作用靶位相同(青霉素结合蛋白)会产生拮抗作用但现研究表明不一定都拮抗,也可以有协同作用,取决于特定的药物,如哌拉西林或头孢吡肟联合氨曲南便有某些协同作用氨曲南取代氨基糖苷类特别适用于老年人和肾功能损害患者2024/3/2853抗菌药物的合理使用李志奎4目前用于治疗G-杆菌感染联合治疗药物的试管内作用2024/3/2854抗菌药物的合理使用李志奎4CAP指南推荐β-内酰胺类联合大环内酯类治疗方案有些作者强调繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂不能联合应用国内医生对这一观点似乎更加“根深蒂固”质疑CAP指南推荐β-内酰胺类联合大环内酯类治疗方案2024/3/2855抗菌药物的合理使用李志奎4上述观点源于1951年Lepper等的报道肺炎链球菌脑膜炎单一青霉素治疗组病死率30.2%(13/43)而青霉素联合金霉素治疗组病死率高达71.4%(10/14)推测这是由于金霉素抑制细菌生长繁殖,削弱了繁殖期杀菌剂青霉素的作用2024/3/2856抗菌药物的合理使用李志奎42005年欧洲临床微生物和感染性疾病年会上Fischer等报道在小鼠肺炎链球菌肺炎模型应用青霉素联合红霉素治疗,结果在6A型肺炎链球菌肺炎模型中联合治疗组与单一青霉素治疗组肺内细菌浓度没有差异但D39型肺炎链球菌肺炎模型中联合治疗组细菌浓度高于单药治疗组(P=0.04)。因此杀菌剂和抑菌剂联合使用可能拮抗的疑问继续为人们所关注2024/3/2857抗菌药物的合理使用李志奎4上世纪90年代以来的临床研究并不能证明这种联合会对临床疗效产生不利影响Waterer等报道肺炎链球菌肺炎伴菌血症患者应用β内酰胺类＋大环内酯类，治疗组病死率显著低于单一药物治疗组2024/3/2858抗菌药物的合理使用李志奎4Dudas等用不同方案治疗2963例CAP对病死率影响的单因素和多因素分析显示β－内酰胺类联合大环内酯类在非重症CAP组相对危险度(OR)均为0.4(以单药治疗为参照),其差异均有统计学意义;重症CAP组亦显示危险度降低,但差异无统计学意义2024/3/2859抗菌药物的合理使用李志奎4目前意见：并不能证明β－内酰胺类联合大环内酯类存在拮抗作用其理由:

①杀菌剂和抑菌剂的分类从实验室到临床都存在很大争议。在活体杀菌还是抑菌还受到许多因素影响如通常认为万古霉素是杀菌剂,利奈唑烷(linezolid)是抑菌剂,但后者穿透力强,到达肺泡上皮衬液中的浓度远远高于前者,治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎疗效优于前者2024/3/2860抗菌药物的合理使用李志奎4②早期Lepper的临床研究不是随机对照设计,两组病例缺少可比性。而近期的临床研究都证明杀菌剂和抑菌剂联合不但未发现拮抗作用,相反显示出降低病死率的效果。评价抗菌药物作用最有价值的指标是临床结果,而不是抗菌药物分类2024/3/2861抗菌药物的合理使用李志奎4③二者作用靶位和机制不同,理当不会出现拮抗.β-内酰胺类作用机制是阻止细胞壁合成,使之丧失完整性,且临床用量都较大,相信它更有利于大环内酯类进入细胞内作用于核糖体。④实验室研究结果不能简单地搬用到临床。而且体外和动物模型的研究结果并非一致2024/3/2862抗菌药物的合理使用李志奎4目前公认常用的大环内酯类(红霉素、阿奇霉素和克拉霉素)与氯霉素、林可霉素都是作用于核糖体50s亚基,联合使用会因竞争靶位而出现拮抗碳青霉烯类为强力的酶诱导剂,因产酶而使β-内酰胺类药物灭活,故不能联合头孢菌素和青霉素类。也有人认为美罗培南与环丙沙星有共同的外排泵耐药机制,二者不应联合使用2024/3/2863抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物联合应用需要注意的几点1“扩大覆盖”不是“大包抄”:联合治疗一个重要目的是扩大覆盖,以避免经验性治疗覆盖不足,这是在病原学诊断不明情况下的无奈选择。一般覆盖常见病原谱前2～3位致病菌,不要企图广布“天罗地网”2024/3/2864抗菌药物的合理使用李志奎4有人在重症感染特别是器官移植受者将抗菌药(抗G+和G-)、抗真菌药、抗病毒药甚至抗结核药联用,“全方位出击”是错误的。合理和足够覆盖的关键是综合知识和经验,善作判断。2024/3/2865抗菌药物的合理使用李志奎42警惕毒副作用增加:有相同毒副作用的药物如氨基糖苷类和万古霉素不要联合。Β－内酰胺类联合氨基糖苷类方案中后者应用5～7d即可,延长使用不会进一步提高疗效,徒然增加不良反应。联合用药亦可能增加二重感染,应予警惕。2024/3/2866抗菌药物的合理使用李志奎4肝肾功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退者应慎用在肝内代谢、经肝胆系统排泄或对肝脏有损害的药物。多数抗菌药物主要经肾脏排泄,肾功不全患者应根据药物代谢过程、排泄途径和毒性大小调整剂量或给药间期。有条件的单位可进行血药浓度监测以指导用药2024/3/2867抗菌药物的合理使用李志奎43做到“真正联合”而非“虚假联合”:“真正联合”必须是敏感药物的联合,选择药物应当参考当地耐药监测资料、分离病株的药敏资料和抗菌药物治疗史凡病人近3个月内按正规疗程使用过的抗菌药物都应尽可能避免再用2024/3/2868抗菌药物的合理使用李志奎4联合方案调整时应注意保持方案的完整性,即整体更换,而不是替换其中一种药物,除非有肯定依据可以单一换药。更换其中一种,则实际变成单药治疗,看似联合,实质只是“虚假联合”。需应用2种或2种以上抗生素,应分别稀释后静滴,即使没有配伍禁忌,也不要和其它药物混合静滴2024/3/2869抗菌药物的合理使用李志奎4治疗新方法1、序贯疗法：β内酰胺类、氟喹诺酮类2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素3、替代疗法：（马斯平、特治星）ATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率4、降阶梯法：碳青霉烯类

2024/3/2870抗菌药物的合理使用李志奎4

降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）

危重病人，产ESBLs菌感染，应及时用广谱抗生素，剂量要足。

即“重锤猛击”。以挽救病人的生命开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药

随后针对性微生物学检查结果

根据临床治疗效果调整抗生素。

危及生命的重症感染；

有ESBL感染；

免疫功能不足者；

已用过多种抗生素无效时。2024/3/2871抗菌药物的合理使用李志奎4技术方法4合理的预防应用抗菌药物。（1）抗菌药物预防应用中存在的问题（2）预防应用抗菌药物应注意的原则（3）抗菌药物预防用药实例2024/3/2872抗菌药物的合理使用李志奎4（1）抗菌药物预防应用存在的问题1伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染2慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发3外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素4围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间2024/3/2873抗菌药物的合理使用李志奎4（1）抗菌药物预防应用存在的问题5围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素6对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律给予抗菌药物7家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物2024/3/2874抗菌药物的合理使用李志奎4（2）预防应用抗生素应注意的原则1伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素2一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施，除非病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生命3原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预防应用4非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素2024/3/2875抗菌药物的合理使用李志奎4（2）预防应用抗生素应注意的原则5需实施围术期预防应用抗生素的外科手术应遵照围术期预防使用抗生素的方法进行,不应随意增加给药次数与天数6选作预防应用的抗生素应符合有效安全的原则，一般只用一种药物，不采用2种或2种以上抗菌药作联合预防应用7不应依赖抗生素预防，而忽略手术本身与术前术后的无菌操作及环境、手术器械与用品的严格消毒措施2024/3/2876抗菌药物的合理使用李志奎4级别手术类型用药原则Ⅰ类(清洁级)75%手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官提倡不进行预防用药!仅在下列情况时：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器3）异物植入手术4）高龄或免疫缺陷者等高危人群Ⅱ类(清洁-污染级)上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野需预防用抗菌药物。

Ⅲ类(污染级)10%由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。需预防用抗菌药物。手术类型与抗菌药物是否使用2024/3/2877抗菌药物的合理使用李志奎4感染发生率感染发生时间未用抗生素抗生素预防图抗生素预防感染发生率和感染时间的影响

一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,推迟感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生 LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed2005,353:1052-10542024/3/2878抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物预防用药实例-外科系统非污染手术原则上不必预防使用抗生素必要时术前，术中,术后各1次;静滴头孢唑啉各1g2非污染高危手术（心血菅手术，脑外科手术，器官移植手术等）应预防使用抗生素方法：头孢唑啉或头孢呋辛术前：1.5g静滴1次术后：1.5g静滴每12小时一次，2-3天2024/3/2879抗菌药物的合理使用李志奎4外科系统3胃肠道污染手术应预防使用抗菌药物方法：术前（1）口服新霉素加红霉素清洁肠道（2）头孢唑啉1-2g静滴联合甲硝唑0.5g静滴术中开始头孢唑啉1-2g静滴联合甲硝唑0.5静滴每日2次连续2-3天术后如发生感染应根据临床与致病菌敏感试验结果调整给药方案进行抗感染治疗2024/3/2880抗菌药物的合理使用李志奎4预防呼吸系感染:实践证明应用抗菌药物预防并不能降低感染的发生率,反而可引起耐药菌感染的增加和招致二重感染。因为呼吸系感染的致病菌很多,企图以一种或两种抗生素来阻止多种细菌侵入往往是不可能的。2024/3/2881抗菌药物的合理使用李志奎4呼吸系感染的预防应着重于宿主防御机能的保护和机体免疫力的提高。空气消毒、环境保护以及必要的隔离措施对免疫功能受损的患者是有益的。呼吸治疗器如通气机、雾化器、湿化器应定期消毒,避免污染2024/3/2882抗菌药物的合理使用李志奎4特殊生理状况： 老年人 新生儿、儿童 孕妇和授乳妇特殊病理状况： 肝功能减退 肾功能减退抗菌药物的个性化给药原则2024/3/2883抗菌药物的合理使用李志奎4老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄

可用正常治疗量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具有杀菌作用的抗菌药物

常用：β内酰胺类

避免：氨基糖苷类 糖肽类

2024/3/2884抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物用后可能的不良反应

2024/3/2885抗菌药物的合理使用李志奎4FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类(♀)

2024/3/2886抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用2024/3/2887抗菌药物的合理使用李志奎4抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应