人工间盘置换与融合术治疗颈椎病的临床疗效及对颈椎运动功能影响的对比研究

人工间盘置换与融合术治疗颈椎病的临床疗效及对颈椎运动功能影响的对比研究目的：颈椎病是运动系统常见的退行性疾病。自上世纪50年代以来,以颈前路减压植骨融合术(anteriorcervicaldiscectomyandfusion,ACDF)为代表的手术方式不断发展,成为颈椎病手术治疗的主要方式。既往研究发现,ACDF术后增加了邻近节段应力负荷,导致节段活动度增大,易引起邻近节段退行性改变(adjacentsegmentdegeneration,ASD)。近年来,ASD作为ACDF术后远期并发症受到越来越多的关注,并且有学者认为多节段融合的并发症发生率高于单节段融合。尸体标本上的生物力学研究指出人工颈椎间盘置换术(artificialcervicaldiscreplacement,ACDR)能维持置换节段活动度及力学特性在生理范围内,减少邻近节段应力负荷。临床研究结果也证实ACDR术后能维持手术节段活动度,但其对邻近节段运动功能、退变等影响如何,以及ACDR在多节段颈椎病治疗中的应用前景如何,目前国内外报道较少。本研究将通过术后随访观察,对比评价单节段ProDisc-CACDR与ACDF治疗颈椎病的临床疗效,分析2者术后对颈椎运动功能及退变的影响。评价ACDR联合ACDF、多节段ACDR治疗多节段颈椎病的早期疗效,并与多节段融合比较,分析3者对颈椎运动功能的影响。探讨异位骨化发生的原因及预防措施。方法：回顾性分析2009年8月至2012年3月的20例单节段ProDisc-CACDR病例(ProDisc-C组)与20例单节段ACDF病例(ACDF组)的临床资料。ProDisc-C组：男10例,女10例,平均年龄49岁(37-68岁),神经根型颈椎病7例、脊髓型10例、混合型3例。ACDF组：男10例,女10例,平均年龄48岁(35-63岁),神经根型颈椎病5例、脊髓型13例、混合型2例。回顾性分析2009年11月至2012年2月的15例ACDR联合ACDF病例(杂交手术组)、12例多节段ACDR病例(多节段置换组)和16例多节段ACDF病例(多节段融合组)的临床资料,所有病例手术节段数为2或3。杂交手术组：男8例,女7例,平均年龄49.2(39-69)岁,神经根型颈椎病4例、脊髓型8例、混合型3例。多节段置换组：男8例,女4例,平均年龄45.8(35～55)岁,神经根型颈椎病5例、脊髓型5例、混合型2例。多节段融合组：男11例,女5例,平均年龄50(36-67)岁,神经根型颈椎病2例、脊髓型11例、混合型3例。采用疼痛视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)和颈椎功能残障指数(neckdisabilityindex,NDI)评价临床疗效,分别观测术后随访椎间隙高度、颈椎中立位曲度、颈椎总活动度和节段活动度,以及节段活动度对颈椎总活动度的贡献值(简称贡献值)来评价颈椎运动功能,并观察异位骨化等并发症的发生情况。结果：ProDisc-C组平均随访23.7个月,ACDF组平均随访27.4个月。两组患者术中无严重并发症发生。ProDisc-C组假体无松动、移位,ACDF组其内固定无松动、断裂、脱落、塌陷等发生,融合节段于术后6个月左右达到骨性融合。(1)两组术后VAS评分、NDI均较术前显著改善(P<0.01),且术后各随访点ProDisc-C组低于ACDF组,6个月时具有统计学意义(P<0.05)。(2)两组术后手术节段椎间隙高度均较术前显著恢复(P<0.01)。ProDisc-C组上下位邻近节段椎间隙高度能够维持在术前水平(P>0.05),而ACDF组上位邻近节段椎间隙高度6、12个月及末次随访时较术前下降(P>0.05),下位邻近节段术后12个月及末次随访时明显下降(P<0.05)。(3)末次随访时ProDisc-C组颈椎中立位曲度维持在30°左右,ACDF组则为15°左右,且ProDisc-C组颈椎中立位曲度恢复率高于ACDF组(P<0.05)。(4)ProDisc-C组术后各随访点颈椎总活动度均较术前明显增加(P<0.05),而ACDF组均较术前减小,且6个月时较术前明显减小(P<0.05)。(5)ProDisc-C组手术节段及上下位邻近节段贡献值维持在术前水平(P>0.05),而ACDF组手术节段贡献值均较术前显著下降(P<0.01),上下位邻近节段贡献值均较术前显著增大(P<0.01)。(6)ProDisc-C组术后6例发生置换节段异位骨化(5例McAfee分级Ⅱ级、1例Ⅳ级),上下位邻近节段未见异位骨化,而ACDF组术后3例患者发生邻近节段异位骨化(2例McAfee分级Ⅱ级,1例Ⅲ级),1例发生在上位邻近节段,2例发生在下位。杂交手术组15例患者平均随访21.8个月,多节段置换组12例患者平均随访22个月,多节段融合组16例患者平均随访27.7个月。(1)三组病例术后各随访点VAS评分、NDI均较术前显著下降(P<0.01)。术后6、12个月及末次随访时杂交手术组与多节段融合组之间、多节段置换组与多节段融合组之间NDI具有显著性差异(P<0.01)。(2)末次随访时,三组病例手术节段椎间隙高度大于术前,杂交手术组融合节段椎间隙高度较术后下降3.2%,而多节段融合组下降1.5%,两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时,杂交手术组和多节段置换组上下位邻近节段椎间隙高度与术前相比无统计学差异(P>0.05),多节段融合组上位邻近节段椎间隙高度较术前显著下降(P<0.01),下位邻近节段较术前下降(P>0.05)。(3)三组病例颈椎中立位曲度均较术前明显增大(P<0.05)。(4)末次随访时,杂交手术组颈椎总活动度虽较术前减小,但无统计学差异(P>0.05)；多节段置换组较术前增大(P>0.05)；多节段融合组较术前明显减小(P<0.05)。杂交手术组和多节段置换组均显著大于多节段融合组(P<0.01)。(5)末次随访时,杂交手术组、多节段置换组的置换节段贡献值虽较术前增大,但无统计学差异(P>0.05)；多节段融合组显著减小(P<0.01)。杂交手术组、多节段置换组上下位邻近节段贡献值与术前相比无统计学差异(P>0.05),而多节段融合组上位邻近节段活动度较术前明显增大(P<0.05)、贡献值较术前显著增大(P<0.01),下位邻近节段活动度维持在术前水平(P>0.05)、贡献值较术前显著增大(P<0.01)。杂交手术组和多节段置换组上下位邻近节段贡献值均显著小于多节段融合组(P<0.01)。(6)术后随访过程中,杂交手术组5个节段(2个置换节段、3个上位邻近节段)出现异位骨化,多节段置换组3个节段(3个置换节段)异位骨化,多节段融合组6个节段(5个上位邻近节段、1个下位邻近节段)发生异位骨化。结论：1、在正确掌握手术适应症的条件下,与单节段ACDF相比,ACDR同样能达到充分减压和恢复手术节段椎间隙高度的目的,并且能很好地恢复和维持颈椎生理曲度,加快患者术后康复速度。2、单节段ACDR术后不仅能恢复和维持手术节段运动功能,而且能避免ACDF造成的邻近节段活动度增大、应力集中,提示ACDR不会加速邻近节段自然退变进程。3、杂交手术、多节段置换术后对邻近节段椎间隙高度和节段活动度的影响较小,对颈椎运动功能的恢复优于多节段融合。4、与多节段融