社区获得性肺炎的诊断治疗指南

中国成人社区获得性肺炎的诊断与治疗指南（2016年版）前言本指南的适用范围:年龄18周岁及以上非免疫缺陷的CAP患者。以下临床情况,本指南仅作参考,包括人免疫缺陷病毒(HIv)感染、粒细胞缺乏，血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患肺炎。本指南的修订方法:本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。证据等级和推荐等级参照IDSA/ATS2007年CAP指南。一般来讲,证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应,还需要权衡患者意愿，价值观和资源消耗作出判断(表1)证据等级和推荐等级证据等级与推荐等级说明证据等级高质量的随机对照临床研究(RT)、权威指南以及高质量系统综述和meta分析等级I（高等级）有一定研究局限性的I{CT研究(如无隐蔽分组，未设盲，未报告失访)，队列研究，病例系列研究及病例对照研究等级II（中等级）病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究等级III（低等级）推荐等级A（强推荐）该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳B（中度推荐）该方案多数人会采纳,但仍有部分人不采纳,要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定C（弱推荐）证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定定义请输入您需要的内容请输入您需要的内容请输入您需要的内容社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。发生率:

7~8:1第一部分：定义和诊断欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5~11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高。CAP的病死率随患者年龄增加而升高。病死率亦与患者病情严重程度相关。目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。据2013年中国卫生统计年鉴记载：2008年我国肺炎2周的患病率为1.1%，较2003年（0.9%）有所上升。2012年我国肺炎的死亡率为32.07/10万，25~39岁人群的死亡率＜1/10万，65~69岁人群的死亡率为23.55/10万，＞85岁人群死亡率高达864.17/10万。成人CAP的发病率及病死率第一部分：定义和诊断CAP流行病学呼吸道感染时临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现状我国人口结构老龄化老年CAP患者常存在误吸抗菌药物广泛使用合并其他疾病的几率增高支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进

变迁

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多细菌耐药率逐年增多非典型病原体检出率逐年增加第一部分：定义和诊断CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发生变迁目前国内多项流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见致病原包括:流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中地位逐渐受重视：流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸合胞病毒等。成人CAP的病原学特点第一部分：定义和诊断主要病原体耐药方面88.1%33.3%88.2%39%肺炎链球菌第一部分：定义和诊断肺炎支原体对大环內酯类药物的高耐药性是我国CAP病原学有别于其他多数国家的一个特点我国CAP成人患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达到58.9~71.1%，对阿奇霉素的耐药率为54.9~60.4%。而耐药支原体感染可使患者发热时间及感染疗程延长。日本成人和青少年CAP支原体对大环內酯类药物耐药率为25~46%。我国肺炎支原体对大环內酯类药物耐药率高，但对多西环素/米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。肺炎支原体对大环内脂类药物的耐药性第一部分：定义和诊断CAP的临床诊断标准6.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。2.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛3.发热4.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。5.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。以下1～6项中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。1.社区发病第一部分：定义和诊断CAP诊治思路第一部分：定义和诊断第一步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。第二步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险（表2）第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访，并进行健康宣教。表2：不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，浓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周白细胞明显升高，C反应蛋白升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。支原体、衣原体年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周白细胞＜10×109/L，影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周白细胞正常或减低，降钙素原＜0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性深处，磨玻璃影，可伴有实变。推测CAP可能的病原体第一部分：定义和诊断CAP严重程度的评分系统各具特点，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经做出判断，动态观察病情变化。CURB-65：C：意识障碍；U：尿素氮；R：呼吸；B：血压，65：年龄。肺炎严重指数（PSI）CURXO评分SMART-COP评分第二部分：病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准CAP病情严重程度评价CURB-65评分：共5项指标，满足一项得1分预测指标和计算方法风险评分推荐1.意识障碍评估死亡风险：0~1分：低危；2分：中危；3~5分：高危简洁，敏感性高，易于临床操作2.尿素氮＞7mmol/L；3.呼吸频率≥30次/min4.动脉收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg5.年龄≥65岁第二部分：病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准PSI评分：年龄（女性-10分）加所有危险因素得分总和预测指标和计算方法风险评分推荐1.居住在养老院（+10）评估死亡风险低危：I级（＜50岁，无基础疾病）；II级（≤70分）；III级（71~90分）；中危：IV级（91~130分）；高危：V级（＞130分）IV和V级需要住院治疗判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高。评分系统复杂。2.基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）：充血性心力衰竭（+10分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分）3.体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率≥30次/分（+20分）；收缩压＜90mmHg（+20分）；体温＜35℃或≥40℃（+15分）；脉搏≥125次/分（+10分）4.实验室检查：动脉血pH＜7.35（+30分）；

血尿素氮≥11mmol/L（+20分）

血钠＜130mmol/L（+20分）

血糖≥14mmol/L（+10分）

红细胞压积＜30%（+10分）PaO2＜60mmHg（或氧饱和度＜90%）（+10分）5.胸部影像：胸腔积液（+10分）CAP住院标准建议使用CURB65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。评分0~1分:原则上了门诊治疗即可；2分:建议住院或在严格随访下的院外治疗;3~5分:应住院治疗(IA)，但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断(ⅡB)第二部分：病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准重症CAP诊断标准重症CAP的诊断标准L65’:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时收住ICU治疗(ⅡA)。主要标准:(1)需要气管插管行机械通气治疗;(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准:(1)呼吸频率≥30次/min;(2)氧合指数≤25ommHg(1mmHg=0.133kPa);(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍和(或)定向障碍;(5)血尿素氮≥7.14mmoJ/L;(6)收缩＜90mmHg需要积极的液体复苏第二部分：病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准第三部分：病原学诊断一、CAP病原学诊断方法选择1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查(ⅢB)2住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查,病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时,合理的病原学检查尤其重要(IA)3.CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议见表4第三部分：病原学诊断.CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议CAP病原学诊断方法选择

4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于以下患者:(1)肺炎合并胸腔积液,尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液,可通过胸腔穿刺抽液行胸水病原学检查;(2)接受机械通气治疗的患者,可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)进行病原学检查;(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者,采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时,可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括盯A、BAF、peB等)或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查;(4)积极抗感染治疗后病情无好转,需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎，间质病等)鉴别诊断者(ⅢB)第三部分：病原学诊断CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义CAP致病原的主要检测方法及其相应的诊断标准见表5第四部分：CAP抗感染治疗一、CAP经验性抗感染治疗在确立CAPl临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后,需要根据情况分析最有可能的病原并评估耐药风险,选择恰当抗感染药物和给药方案(表6),及时实施初始经验性抗菌治疗，表6中所列的序号为可供选择的初始经验性抗感染药物选择方案,治疗建议仅是原则性的,需结合患者所在地区具体情况进行选择另外,选择抗菌药物要参考其药代/药效学特点,对于时间依赖性抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、单环β一内酰胺类、碳青霉烯类),其杀菌能力在4一5倍MIC(最小抑菌浓度)时基本达到饱和，T＞MIc(血清药物浓度＞MIc时间)是决定疗效的重要因素,根据半衰期一天多次给药可获得更好临床疗效，而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加,药物峰浓度越高效果越好，因此通常天一次用药,可增加药物活性,减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。初始经验性抗感染药物选择第四部分：CAP抗感染治疗本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效,降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是,正确诊断是前提,不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(ⅡB)2对于门诊轻症CAP患者,尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗(IB);青年无基础疾病患者或考虑支原体，衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素(ⅢB);我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗(ⅡB);呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗(ⅡB)3对于需要住院的CAP患者,推荐单用β一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB)，但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。第四部分：CAP抗感染治疗本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见

4对于需要入住ICU的无基础病青壮年罹患重症CAP患者,推荐青霉素类/酶抑制剂复合物代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药(ⅡB)5，对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活.生的药物,或联合应用甲硝唑，克林霉素等(ⅡA)6.年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者,要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL(超广谱B一内酰胺酶)菌感染风险(有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等)，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等(ⅢB)第四部分：CAP抗感染治疗本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见

7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者,推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查,并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗不必等待流感病原检查结果,即使发病时间超过48h也推荐应用(IA)。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能,其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见(ⅡA)8.抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度缓解速度、并发症以及不同病原体而异,不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征，通常轻中度CAP患者疗程5~7d，重症以及伴有月市外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21d（IB)CAP目标性抗感染治疗第四部分：CAP抗感染治疗第五部分：CAP的辅助治疗CAP是感染性疾病的最主要死因,除了针对病原体的抗感染治疗外,在中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对圜锂温患者也是必要的’(ⅡB)。合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施(ⅡB)。低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段,此外雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于cAP的治疗(ⅡB)。重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素静脉注射丙种球蛋白(IVIG)、他汀类药物,但到目前为止无确切证据证明其有效性(ⅡB)氧疗和辅助呼吸1住院cAP患者应及时评价血氧水平,存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗,维持血氧饱和度在90%以上，但对于有高碳酸血症风险患者,在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%~92%(ⅢA)。最近研究结果表明:经鼻导管加温湿化的高流量吸氧(40~60L/min)也可用于临床（IIB）.2与高浓度氧疗相比，无创通气(NIV,包括双水平正压通气或持续正压通气)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率,使氧合指数得到更快、更明显改善,降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显I’81J(ⅡB)。但对于并发成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的CAP患者,使用NIV的失败率高,且不能改善预后,重度低氧CAP患者(氧合指数＜150mmIHg)也不适宜采用NIV(ⅡA)另外,需要及时识别NIV失败，在使用NIV的最初1~2h不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或是不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平,均提示NIV失败,应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸(ⅡA)第五部分：CAP的辅助治疗氧疗和辅助呼吸

3存在ARDs的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气(6ml/kg理想体重)（IA)4重症CAp患者如果合并ARDs且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(ECMO)(ⅡB)。ECMO的适应证包括:(1)可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧(氧合指数＜80mmHg或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧);(2)酸中毒严重失代偿(pH值＜7.15);3)过高的平台压(如＞35~45cmH2O)第五部分：CAP的辅助治疗糖皮质激素糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率,推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后应及时停药,用药一般不超过7d(ⅡC)。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症cAP患者的益处并不确定，此外,全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖发生。第五部分：CAP的辅助治疗第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准大多数CAP患者在初始治疗后72hI临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状，应在初始治疗后72h对病情进行评价,部分患者对治疗的反应相对较慢,只要临床表现无恶化,可以继续观察，不必急于更换抗感染药物(IA)初始治疗后评价的内容根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败,并进行相应处理，初始治疗后评价应包括以下5个方面：初始治疗后评价的内容1.临床表现:包括呼吸道及全身症状、体征（llA)2生命体征:一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等(IA)3.一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者72h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查,有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者,重症患者应严密监测(ⅡB)。4微生物学指标:可重复进行常规微生物学检查,必要时采用分子生物学和血清学等方法,积极获取病原学证据(ⅡB)5，胸部影像学临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像;症状或体征持续存在或恶化时,应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化(IA)第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准初始治疗有效的定义及处理1初始治疗有效的定义:经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准需符合下列所有5项指标:(1)体温≤37，8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸频率≤24次/min;(4)收缩压≥90mmHg;(5)氧饱和度≥90%(或者动脉氧分压≥60mmHg,吸空气条件下),(ⅡA)2初始治疗有效的处理:(1)经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗(IA)(2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者,改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗(IA)。第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准三、初始治疗失败的定义及处理1.初始治疗失败的定义:初始治疗后患者症状无改善,需要更换抗感染药物,或初始治疗一度改善又恶化,病:情进展,认为初始治疗失败(ⅡA)临床上主要包括两种形式:(1)进展性肺炎:在人院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗;(2)对治疗无反应:初始治疗72h，患者不能达到I临床稳定标准2.出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素，其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染以及非感染性疾病可能，初始治疗失败的原因及处理,详见“初始治疗失败诊疗流程图”。第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准初始治疗失败诊疗流程图第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准四、出院标准患者诊断明确,经有效治疗后病情明显好转,体温正常超过24h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为囗服药物治疗,无需要进一步处理的并发症,无精神障碍等清况时,可以考虑出院(IA)第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP特殊病原体(一)病毒性肺炎呼吸道病毒在cAP中起着重要作用，可以是CAP的直接病原体,也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎;原发性病毒性肺炎或继发/合并细菌感染均不乏重症。我国免疫功能正常成人CAP检测到病毒的比例为15-34.9%，常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等，2009年以来,新甲型HlN1流感病毒已经成为季节性流感的主要病毒株,与季节性病毒株H3N2共同流行。近年来，我国亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)肺炎和输人性中东冠状病毒肺炎(MERs)出现。结合流行病学(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征早期诊断、早期抗病毒(48h内)及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段(ⅡB)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病学、临床特征及治疗见表8,诊断和预防参见本指南相应部分,高传染性和新发呼吸道病毒尤其需注意流行病学线索。(二)军团菌肺炎国内资料显示,军团菌肺炎在cAP中所占的比例为5.08%，军团菌肺炎常发展为重症，住院的军团菌感染者近50%需人住ICU,病死率达5~30%。易感人群包括老年、男性及吸烟者伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶;性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子一α拮抗剂等，流行病学史包括接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴，园艺工作、管道修理、军团菌病源地旅游史。当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍/嗜睡、非药物引起的腹泻、休克，急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的可能军团菌肺炎胸部影像相对特异:性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。虽然l临床症状改善,影像学在短时间内仍有进展(1周内),或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点，对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗;对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(IA)。当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险(IA)第七部分特殊类型CAP(三)社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA一MRSA)肺炎目前我国大陆CA-MRSA肺炎较少,仅限于儿童及青少年少量病例报道[19边]在皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也较低(5/164)。我国台湾地区CAP住院患者分离出MRSA的比例为4.3%，日本为3.3%，而美国一项调查结果为6.2%~8.9%。估计CA-MRSA肺炎的发病率为0.51~0.64/10万人。CA-MRSA肺炎病情严重,病死率高达41.1%。易感人群包括与MRsA患者或携带者密切接触者流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员，近期服兵役的人员、男.性有同性性行为者、经静月永吸毒的人员、蒸气浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。CA一MRSA肺炎病情进展迅速,其l临床症状包括类流感症状、发热，咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹,严重者可出现咯血、意识模糊，急性呼吸窘迫综合征，多器官衰竭、休克等重症肺炎表现0也可并发酸中毒、弥散性血管内凝血，深静脉血栓，气胸或脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞，流感后或既往健康年轻患者三分之二现空洞坏死性肺炎,伴胸腔积液快速增加、大咯血，中性粒细胞减少,红斑性皮疹时需疑诊CA一MRSA肺炎，糖肽类或利奈唑胺是CA一MRS肺炎的首选