新生儿颅内出血讲解

新生儿颅内出血主讲人：张弛IntracranialHaemorrhageoftheNewborn

教学目标1.会对新生儿颅内出血进行影像学分级。1.掌握新生儿颅内出血的临床表现、诊断与治疗。2.熟悉其病因、发病机制、实验室检查和预后。1.培养学生争分夺秒抢救患儿的责任感和使命感。素质目标知识目标能力目标

新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的诊断及治疗重点

病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防病因和发病机制早产缺血缺氧外伤(以产伤为主)其他早产<32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压病因和发病机制1缺血缺氧窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压病因和发病机制2

外伤主要产伤

其他

胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤频繁操作:头皮静脉穿刺吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当病因和发病机制3

胎儿过大

产程延长

胎位不正

胎儿头部过分受压

胎头吸引

臀牵引产急机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血

产钳助产新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等)→毛细血管破裂

其他病因和发病机制4

病因与发病机制

临床表现

诊断治疗预后预防

临床表现

常见症状和体征分型脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血硬脑膜下出血小脑出血脑实质出血

生后窒息、兴奋、抑制相继出现神志改变激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征凝视、斜视、眼球震颤瞳孔不对称、对光反应迟钝或消失原始反射减弱或消失其他不明原因苍白、黄疸、贫血常见症状和体征分型

脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅰ级室管膜下出血

Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大

Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大

Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血分型1头颅影像学检查分为四级是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率GA愈小、BW愈低，发病率愈高

GA<32周、BW<1500g高达40%～50%以上出血发生时间50%在生后＜24h，90%在＜72h，仅少数发病较晚预后Ⅰ级～Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好

Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症临床特点头颅B超A左矢状切面B右矢状切面

双侧室管膜下强回声光团（箭头）

室管膜下出血头颅B超脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面:室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张头颅B超

脑室内出血伴脑室扩张冠状切面

:双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(箭头）侧脑室体部出血(箭头）头颅CT脑室内出血、脑室扩大原发性蛛网膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展

蛛网膜下腔（箭头所示）分型2是新生儿常见的出血类型病因主要为缺氧、酸中毒、产伤预后大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常极少数病例大量出血短期内死亡主要后遗症交通性或阻塞性脑积水

临床特点

脑实质出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不同，临床表现及预后而异脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成脑穿通性囊肿分型3头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头)右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿（箭头）头颅CT硬脑膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）分型4临床特点出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视

严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡

头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大量出血.头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）

小脑出血CH

CerebellarHemorrhage包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂分型5多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡

临床特点头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）

冠状切面矢状切面

病因与发病机制临床表现诊断

治疗预后预防诊断病史、症状、体征

提供诊断线索

头颅B超CT、MRI确诊头颅B超

无创、价廉、床边操作、连续进行对脑室周围脑室内出血及白质软化、多囊、脑软化分辨率高→首选生后3～7天进行，1周后动态监测检查PVL最佳时间是生后3～4周CT有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2～5天MRI分辨率高，无创、无X线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变

病因与发病机制临床表现诊断治疗

预后预防治疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH维持正常的渗透压及灌注压治疗1止血维生素K15mg/d维生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d治疗2控制惊厥首选1、苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg，

12～24小时后给维持量，为5mg/(kg·d)

2、安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～0.5mg/kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用

治疗3

降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次治疗4治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH

病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水脑室-腹腔分流术治疗5

病因与发病机制临床表现诊断

治疗预后

预防预后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿

脑实质大量出血严重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH神经系统后遗症预后差!

病因与发病机制临床表现