重症肺炎的护理

关于重症肺炎的护理病史：既往史：患者老年痴呆，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，肢体活动障碍6年余”入院，既往有慢性支气管炎、支气管扩张、帕金森病史，在我科住院快十年，住院期间患者反复肺部感染、泌尿系感染，经积极抗炎、止咳、祛痰等治疗，感染均得到有效控制。第2页,共26页，2024年2月25日，星期天现病史：8月16日办理周转，患者白天情况良好，晚间出现发热，随后体温进行性升高至39.5℃，咳嗽、咳痰增多伴气喘明显，急查血象及降钙素原增高，考虑院内获得性肺部感染，给予心电监护，8月17日3时30分患者出现血压下降，考虑感染性休克、呼衰并心衰，报病重，持续静脉泵入“去甲肾上腺素组液”维持血压，经积极抗炎、平喘、强心、利尿、升压等治疗，患者生命体征逐渐趋于稳定。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天查体：患者呈浅昏迷，T39℃、P120次/分，R24次/分，BP104/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，活动后可闻及喘鸣音，心律齐，腹软无压痛，四肢肌张力增高，双下肢略水肿；第4页,共26页，2024年2月25日，星期天辅助检查：血常规（8-17）白细胞26.1210^9/L↑↑、中性粒细胞#18.8310^9/L↑↑、中性粒细胞%72.1%、血红蛋白121↓↓、血小板计数37410^9/L↑↑、降钙素原0.44ng/ml↑↑、动脉血气（2017-08-17）pH值7.36、氧分压9.6kPa↓↓、二氧化碳分压6.6kPa↑↑、血氧饱和度93.4%↓↓。第5页,共26页，2024年2月25日，星期天问题：属于何种肺炎？老年重症肺炎第6页,共26页，2024年2月25日，星期天定义老年肺炎：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。是老年人的常见疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：CAP20—30%HAP30%VAP30—50%）第7页,共26页，2024年2月25日，星期天老年肺炎临床特点缺乏肺炎的典型症状：隐匿，无寒战、高热、胸痛，甚至无咳嗽、咳痰非呼吸道症状突出：消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）心血管症状（心悸、气促等）神经精神症状（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等）原有疾病恶化第8页,共26页，2024年2月25日，星期天并发症多而重：水电解质及酸碱紊乱呼吸衰竭心血管并发症（休克、心律失常）低蛋白血症基础疾病多—互为因果第9页,共26页，2024年2月25日，星期天重症肺炎：除肺炎常见呼吸系统症状，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。第10页,共26页，2024年2月25日，星期天重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎第11页,共26页，2024年2月25日，星期天ATS重症CAP诊断标准(HAP类似)

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.

脓毒性休克4.

急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<250mmHg3.

双肺或多叶受累4.

收缩压<90mmHg5.

舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准注：PaO2/Fio2是指动脉血氧分压与吸入氧气分率的比值第12页,共26页，2024年2月25日，星期天

重症HAP诊断标准(中国)晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）存在高危因素者第13页,共26页，2024年2月25日，星期天重症CAP临床表现当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎：意识障碍2.呼吸频率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行机械通气4.血压<90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析7.存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。以上肺炎晚发性发病（入院＞5天、机械通气＞4天）和存在危险因素者，即使不完全符合重症肺炎的规定标准，亦视为重症。

第14页,共26页，2024年2月25日，星期天危险因素年龄>65岁基础疾病：COPD、充血性心衰、癌症等-----最重要咽喉部寄植菌增加可见或隐性吸入宿主防御功能减退、健康状态较差营养不良、吸烟集体居住、近期住院气管插管或留置胃管第15页,共26页，2024年2月25日，星期天重症肺炎可发生于社区获得性肺炎(CAP)肺炎球菌40％

G－杆菌20％医院获得性肺炎(NP或HAP)肺炎球菌约30％

需氧G－杆菌50％以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)常见。HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。第16页,共26页，2024年2月25日，星期天重症VAP诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521第17页,共26页，2024年2月25日，星期天治疗要点抗感染治疗及时—8小时内重拳猛击，降阶梯治疗药量要足，疗程够长支持治疗卧床休息，注意保暖、密切观察病情注意补充足够蛋白质，热量及维生素给氧；对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90%剧烈胸痛可酌用少量镇痛药重症：＋抗休克治疗第18页,共26页，2024年2月25日，星期天0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第19页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施：

1、抗生素用药护理：

现配现用

不混合滴入

滴入时间：一个小时碳氢霉烯类大于1h

不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等

第20页,共26页，2024年2月25日，星期天2、保持呼吸道通畅：重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行有效交换的面积而造成呼吸困难。患者可取半卧位，氧气雾化吸入，拍背以促进痰液排出，机械吸痰等。3、纠正缺氧症状：

调高氧流量鼻导管深部给氧面罩给氧必要时气管插管接呼吸机第21页,共26页，2024年2月25日，星期天4、病情的观察：◆密切观察患者的生命体征、神志变化（警惕肺性脑病：表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷）◆关注、准确记录出入量◆观察痰液量、颜色、性状变化。◆密切观察药物疗效及患者反应。5、发热的护理6、环境7、饮食第22页,共26页，2024年2月25日，星期天8、皮肤护理1、预防压疮：保持皮肤干燥、翻身、使用压疮贴保护2、失禁性皮炎（抗生素使用导致肠道菌群失调）

◆预防：让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。

清洗：湿毛巾、轻沾肛周皮肤（不使用湿纸巾）

润肤：润肤（赛肤润、麻油）

保护：使尿、便与皮肤隔离

治疗：联合应用皮肤保护粉和创口保护膜（清洗-抹干-涂粉-喷膜-30秒后再涂粉-喷膜）涂抹次数视失禁及皮肤情况定，但每次便后均应用NS棉球进行清洗。危重病人大便失禁，特别合并骶尾部压疮的病人使用肛袋。第23页,共26页，2024年2月25日，星期天潜在并发症：感染性休克病情监测：生命体征：心率加快、脉脉细速、血压下降神志:烦躁、淡漠皮肤粘膜：发绀、肢端湿冷尿量减少实验室检查第24页,共26页，2024年2月25日，星期天抢救配合：发现异常，通知医生，备好物品，配合抢救1、体位：中凹卧位2、吸氧：高浓度给氧，维持PaO2

60mmHg3、补充血容量：两条通道,快速补液。口唇红润、肢端温暖、收缩压大于90，尿