锁定加压钢板

关于锁定加压钢板骨折治疗的历史AO骨折治疗原则(骨连接研究会）成立1958ASIF（国际内固定协会）二十世纪四十年代末和五十年代，尽管在骨折内固定领域出现一些优秀的发明家和技术创新，但是对于如何进行手术治疗并没有标准的“法则”。大多数的长干骨和关节骨折往往由于骨折病、关节强直、畸形、创伤性关节炎和感染而导致病人肢体残废。AO原则的出现，在当时首次为骨折的治疗确立了标准，获得了相对较为满意的临床结果，所以被大多数骨科医生所接受。第2页,共86页，2024年2月25日，星期天骨折治疗的AO原则解剖复位坚强的内固定无创操作早期无痛活动

核心：骨折块之间加压，坚强的内固定第3页,共86页，2024年2月25日，星期天骨折外科手术治疗的目的是为了重建解剖和恢复功能。根据AO／ASIF的原则，骨折内固定是建立于精确的骨折复位、稳定的固定、尽可能保留骨的血运、早期功能性活动基础上的一种综合的治疗。接骨板和螺丝钉内固定的方法已经在临床上运用了很多年。在干骺端骨折和骨质疏松患者，运用成角稳定性内固定系统，即所谓的内固定支架便能获得较为满意的临床效果。第4页,共86页，2024年2月25日，星期天

锁定加压接骨板(LCP)是在40余年不断研究的过程中，在动力加压接骨板（DCP）、有限接触动力加压接骨板（LC－DCP)和锁定内固定器（如PC－Fix，LISS等系统）的基础上研发而来。在LCP系统的接骨板上，既能单纯运用标准的接骨板和螺丝钉技术、也能运用内固定支架的原则、或是两种方法的结合使用。因此，在两种方法完美结合的情况下对任何骨折的治疗都可能会取得最好的临床效果。第5页,共86页，2024年2月25日，星期天使用LCP系统有别于常规接骨板和螺丝钉内固定，主要在于以下几点：LCP系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉，运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定：LCP系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。LCP系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使用。第6页,共86页，2024年2月25日，星期天标准的接骨板和螺丝钉技术第7页,共86页，2024年2月25日，星期天普通的接骨板只有当接骨板与骨面紧密接触的前提下才起作用,骨面需骨膜完全剥离

第8页,共86页，2024年2月25日，星期天普通接骨板要求绝对稳定性

拧紧螺丝钉所产生的张力使接骨板对骨面产生压应力。接骨板和骨面间的摩擦力可以获得稳定的接骨板固定。为了获得固定的绝对稳定性，抗摩擦阻力必须高于功能恢复时不断增加的应力。第9页,共86页，2024年2月25日，星期天普通接骨板需要解剖塑形内固定手术的目的在于重建解剖，特别是关节骨折。因此，接骨板必须精确地按照骨的形状精确塑形。第10页,共86页，2024年2月25日，星期天拉力螺丝钉与接骨板间不锁扣骨折块间的加压可以通过拉力螺丝钉来完成。这对于关节内骨折尤其重要，必须重建平整的关节面。拉力螺丝钉几乎能在接骨板螺钉孔内任意成角，从而螺丝钉能垂直于骨折线进行固定。以上诸多特点可能会导致复位的丢失第11页,共86页，2024年2月25日，星期天I期复位的丢失

I期复位的丢失可以因为接骨板塑形与骨的解剖形状不匹配以及接骨板内的螺丝钉发生牵拉效应所致。如果拉力螺丝钉不垂直于骨折线(如胫骨远端螺旋形骨折)，会产生剪切应力。这些应力均会导致复位的丢失。第12页,共86页，2024年2月25日，星期天II期复位的丢失在应力的作用下产生倾斜可以导致Ⅱ期复位的丢失(如在粉碎性骨折，接骨板对侧缺少支持)。当螺丝钉没有锁扣于接骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力，从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴向外发生位移。第13页,共86页，2024年2月25日，星期天影响骨的血液供应接骨板部位的骨膜被强力挤压，因此大大降低或者阻断了对于骨的血液供应，影响了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽则明显地降低了对骨血运的影响。第14页,共86页，2024年2月25日，星期天对骨质疏松患者的影响标准接骨板、螺丝钉固定的稳定性往往依赖骨组织本身的质地。在骨质疏松的情况下，螺丝钉的把持力往往不足，常常造成螺丝钉的倾斜和松动。螺丝钉松动导致稳定性的丢失，从而发生骨折再移位第15页,共86页，2024年2月25日，星期天常规骨内固定的有以下特点：通过接骨板和螺丝钉能完成骨折的复位可以通过接骨板动力加压或者拉力螺丝钉完成骨折块间的加压固定允许螺丝钉有自由的成角固定骨组织能承受部分应力载荷以减轻内植入物的负担第16页,共86页，2024年2月25日，星期天缺点：由于螺丝钉的牵拉效应会导致I期复位的丢失在应力的作用下会产生Ⅱ复位的丢失(疏松骨质或粉碎性骨折)骨膜受压影响局部血运第17页,共86页，2024年2月25日，星期天AO原则指导骨折治疗的失败的最主要原因过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大形成应力遮挡钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑造成再骨折骨的营养血管损伤、收缩，骨折端血运平均下降50％第18页,共86页，2024年2月25日，星期天医源性损伤第19页,共86页，2024年2月25日，星期天骨膜剥离等医源性损伤使骨折端仅存的血供进一步丧失，影响骨愈合第20页,共86页，2024年2月25日，星期天AO原则下要求绝对稳定

需要骨折端加压，但骨膜过多剥离

造成骨折区缺血，形成骨不连和内固定失败第21页,共86页，2024年2月25日，星期天内固定支架第22页,共86页，2024年2月25日，星期天与标准内固定不同，在使用内固定支架时，螺丝钉头被锁扣于接骨板，因此，带锁定头的螺丝钉便与接骨板结合成为一个牢固的整体。当使用内固定支架时，通过骨痂的形成达到骨折的间接愈合。第23页,共86页，2024年2月25日，星期天I期复位的维持带锁定头的螺丝钉被牢固锁扣于接骨板后，这样便不需要进一步拧紧螺丝钉（无加压作用），因此骨块也不会被拉向接骨板，骨折块便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置。由于不存在骨向接骨板方向的牵拉，即便接骨板未达到充分的解剖塑形，复位的维持仍可以得到保证。这个特点在运用经皮插入接骨板技术时尤其体现其优势，这种技术并不需要对接骨板进行精确的塑形。第24页,共86页，2024年2月25日，星期天应力作用下的稳定性带锁定头的螺丝钉被牢固锁扣于接骨板。它们在其机械特性范围内对抗载荷应力并通过接骨板将应力传递。术中复位的Ⅱ期丢失的危险性因此被降低到最低点。这种方法还可以应用于粉碎性或分离性骨折。第25页,共86页，2024年2月25日，星期天从此图上可以看到骨组织承受的生理载荷通过锁定螺丝钉颈部直接传输至接骨板，接骨板固定的稳定性与骨面/接骨板界面的摩擦力无关第26页,共86页，2024年2月25日，星期天骨的血液供应带锁定头的螺丝钉被牢固锁扣于接骨板，因此接骨板和骨面不会产生额外的压应力，降低了骨膜的损伤，尽可能多地保留了骨的血运。第27页,共86页，2024年2月25日，星期天内固定支架的特点：由于带锁定头的螺丝钉不存在任何牵拉应力，所以拧紧螺丝钉不会造成I期复位的丢失。在应力作用下不会发生II期复位丢失(疏松骨质或粉碎性骨折)。对骨膜无压迫内固定支架固定情况下，螺丝钉紧紧锁扣于接骨板。所以钉板结构的稳定性与骨组织的质地并无直接关联。

第28页,共86页，2024年2月25日，星期天亦有其缺点：单靠接骨板无法完成骨折块间的加压固定。单纯通过带锁定头的螺丝钉和接骨板无法完成骨折的复位。（需要钢板对骨头)因为锁扣方向是固定的，所以带锁定头的螺钉无法自由变换角度。第29页,共86页，2024年2月25日，星期天常规螺丝钉（单钉效应）第30页,共86页，2024年2月25日，星期天锁定螺丝钉（整体切割、摆动效应）第31页,共86页，2024年2月25日，星期天组合内固定LCP第32页,共86页，2024年2月25日，星期天标准接骨板技术和内固定支架各有其优势。在研究和开发锁定加压接骨板LCP系统时，便考虑将这两种系统的特点有机地结合起来。可以根据具体的骨折类型，在结合螺钉孔中选择标准螺丝钉固定、单纯成角固定或组合的治疗方式。第33页,共86页，2024年2月25日，星期天锁定加压接骨板LCP系统螺钉孔螺钉孔由两部分组成

A.带有锥形螺纹的螺钉孔将带锁定头的螺丝钉可以通过其锁扣于接骨板。

B．动力加压单位螺钉孔(与有限接触动力加压接骨板上的孔一样)—偏心拧入标准螺丝钉可以产生动力加压固定。该螺钉孔不能使用带锁定头的螺丝。第34页,共86页，2024年2月25日，星期天结合螺钉孔的分布锁定加压接骨板LCP的螺钉孔是非对称的。基于这种非对称设计，所以只能进行单方向的加压。在LCP锁定加压接骨板，必须注意接骨板的中心应对应于骨折部。在接骨板中心的两侧，螺钉孔的排列会发生改变。结合螺钉孔的分布锁定加压接骨板LCP的螺钉孔是非对称的。基于这种非对称设计，所以只能进行单方向的加压。在LCP锁定加压接骨板，必须注意接骨板的中心应对应于骨折部。在接骨板中心的两侧，螺钉孔的排列会发生改变。第35页,共86页，2024年2月25日，星期天组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法如果已经使用标准螺丝钉固定接骨板(如1)，那么拧人锁定螺丝钉将非常容易(如2)。第36页,共86页，2024年2月25日，星期天组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法如果已经使用锁定螺丝钉固定接骨板和骨块(如1)，除非拧松、再拧紧锁定螺丝钉(LHS)，否则不推荐在相同的骨块上拧入标准螺丝钉(如2)。第37页,共86页，2024年2月25日，星期天动力加压一旦干骺端骨折块被带锁定头的螺丝钉(LHS)固定，在锁定加压接骨板LCP组合的动力加压孔内拧人标准螺丝钉便能达到骨折块间的加压固定。第38页,共86页，2024年2月25日，星期天锁定钢板的手术－复位必须先复位后固定不能依靠钢板的外形完成骨折的复位LCP第39页,共86页，2024年2月25日，星期天手术－复位1.钢板外形非常重要2.钢板必须按骨骼的表面解剖严格塑形(骨头对钢板）普通钢板锁定钢板1.钢板外形并不重要2.必须先复位后固定.（钢板对骨头）第40页,共86页，2024年2月25日，星期天LCP的改变设计者综合锁定与解剖形钢板二者的优点1.设计出解剖型锁定钢板2.采用拉力螺钉技术协助复位第41页,共86页，2024年2月25日，星期天

普通拉力螺钉复位作用第42页,共86页，2024年2月25日，星期天锁定钢板具有旋转稳定性的固定在骨折块中至少拧入2枚(最好3枚)带锁定头的螺丝钉(LHS)就能获得稳定、确实的固定，并具有一定的成角和旋转稳定性。单独使用一枚带锁定头的螺丝钉(LHS)无法得到具有旋转稳定性的确实固定，因为骨块可以相对于螺丝钉发生旋转。第43页,共86页，2024年2月25日，星期天LCP及内固定支架的产生是AO原则到BO理念转变的体现骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即从绝对解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO），演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BO）。BO概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。第44页,共86页，2024年2月25日，星期天BO理念BO：biologicalosteosythesis生物接骨术

Bio-logicalosteosythesis

生物学固定，认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位。固定坚强而无加压。宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。将医源性损伤降低到最低限度。第45页,共86页，2024年2月25日，星期天BO原则内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏不在骨折部位剥离骨膜进行植骨使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。减少内固定与骨之间的接触面尽量减少手术暴露时间第46页,共86页，2024年2月25日，星期天生物学内固定的特点弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死减少感染率：避免骨折端的暴露，使骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。降低应力遮挡效应：内固定不再以摩擦力固定，而是以内支架的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。第47页,共86页，2024年2月25日，星期天微创理念第48页,共86页，2024年2月25日，星期天如何看待AO与BOAO是成熟的体系，BO则是正在发展中的概念。从AO到BO是进展，而非取代。决不能认为AO原有的一切均应抛弃。BO的实质是对AO的改良。核心：将医源性损伤减少到最低限度第49页,共86页，2024年2月25日，星期天手术技术说明第50页,共86页，2024年2月25日，星期天锁定加压接骨板LCP的塑形使用现有的执弯工具按解剖形状对接骨板进行塑形。第51页,共86页，2024年2月25日，星期天锁定加压接骨板—不使用锁定螺丝钉固定当仅使用常规皮质骨和松质骨螺丝钉进行固定时，在锁定加压接骨板上的操作与常规接骨板相同。相同的操作同样适用于接骨板的取出。第52页,共86页，2024年2月25日，星期天A中立位拧入标准螺丝钉对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔按压通用钻套，使用相应钻头，便会得到中立位钻孔。第53页,共86页，2024年2月25日，星期天B动力加压-偏心位拧入皮质骨螺丝钉对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔远离骨折线的边缘偏心性放置通用钻套，不要向螺钉孔按压钻套，使用相应钻头，便会得到偏心位钻孔。拧紧皮质骨螺丝钉便会产生动力加压。产生的加压作用与动力加压接骨板(DCP)及有限接触动力加压接骨板(LC-DCP)相同。第54页,共86页，2024年2月25日，星期天使用锁定头螺丝钉LHS进行锁定加压接骨板固定锁定头螺丝钉LHS不是拉力螺丝钉。如果需要获得精确的解剖重建或骨块间的加压，可以使用标准螺丝钉。如果需要，在拧入第一枚锁定螺丝钉前，就应该对骨折进行解剖重建并使用拉力螺丝钉进行固定。在拧人锁定螺丝钉后，再也无法进行解剖的重建，除非拧松锁定螺丝钉。第55页,共86页，2024年2月25日，星期天拧入自钻、自攻锁定螺丝钉在不需要测量螺丝钉长度的部位如骨干部，可以使用自钻、自攻锁定螺丝钉。使用这些螺丝钉可以节省锁定加压接骨板固定的时间，并且专为单皮质固定而设计。挑选合适长度的自钻、自攻锁定螺丝钉(SD／STLHS)以避免螺钉触及对侧骨皮质。第56页,共86页，2024年2月25日，星期天拧入自攻锁定螺丝钉在需要测量螺丝钉精确长度的部位(如干骺端)，可以使用自攻锁定螺丝钉。第57页,共86页，2024年2月25日，星期天螺钉的数量a对于负重的股骨和胫骨骨折，主要对抗轴向负荷。建议在骨折区两侧各使用2或3枚螺钉b对于肱骨和前臂的骨折，主要需要对抗扭力。每个主要骨折块建议3-4枚螺钉固定第58页,共86页，2024年2月25日，星期天螺钉的分布与钢板的长度简单骨折，骨折端留有1-2mm的间隙，骨折区周围至少有两个孔空置，从而可以减低抗弯曲强度，能促使骨接触对于粉碎性骨折，尽可能使螺钉靠近骨折区，以减小接骨板所承受的压力。第59页,共86页，2024年2月25日，星期天第60页,共86页，2024年2月25日，星期天断箭第61页,共86页，2024年2月25日，星期天3长钢板形成弹性固定，能刺激骨痂的形成。4骨折区两边各三枚螺钉，可充分稳定骨折。5钢板两端的螺钉必须打入，保证钢板的稳定性。6螺钉的数量增加可提高抗扭力强度，从而降低骨痂被破坏的危险。同时可使内植物的锚合力增加，适于骨质疏松患者7如果由于解剖形态的原因，接骨板和骨的距离较大，则螺钉的位置需要靠近骨折区以提高整体结构稳定性第62页,共86页，2024年2月25日，星期天选择钢板的长度钢板的理想长度取决于2点:接骨板跨越的长度和螺钉的密度

接骨板跨越的长度

=接骨板长度/骨折区长度(>2~3粉碎性骨折,>8-10简单骨折)

螺钉密度

=打入螺钉数量/接骨板的孔数(<0.5~0.4)第63页,共86页，2024年2月25日，星期天9-year-oldmale,Judo,tibiashaftfracture,

Closedreductionandbridingofthefracturewitha9-hole4.5/5.0LCP,intra-operativeview.

第64页,共86页，2024年2月25日，星期天愈后第65页,共86页，2024年2月25日，星期天

螺钉和骨锚合力的重要性…要将接骨板和螺钉置于骨中央!第66页,共86页，2024年2月25日，星期天如何选择单皮质固定还是双皮质固定……第67页,共86页，2024年2月25日，星期天手术器械第68页,共86页，2024年2月25日，星期天钻头导向器扭力限制接口螺丝刀杆螺丝钉把持套筒执弯棒执弯钳金属钻头钻头第69页,共86页，2024年2月25日，星期天3．5毫米有限接触锁定加压接骨板LC—LCP3．5毫米T形锁定加压接骨板、直角3．5毫米T形锁定加压接骨板、斜角3．5毫米锁定加压重建接骨板3．5毫米圆形锁定孔重建接骨板3.5毫米锁定加压三叶草形接骨板第70页,共86页，2024年2月25日，星期天自钻、自攻型3．5毫米锁定螺丝钉(蓝色)自攻型3．5毫米锁定螺丝钉(绿色)填塞钉和垫圈4．5／5．0毫米有限接触锁定加压接骨板LC—LCP、窄型4．5／5．0毫米锁定加压支持接骨板4．5／5．0毫米锁定加压T形接骨板第71页,共86页，2024