透析用水的质量控制及透析机的日常维护

关于透析用水的质量控制及透析机的日常维护21水处理系统的组成及维护第2页,共117页，2024年2月25日，星期天3水处理系统的重要性水中污染物微生物化学物质不溶性颗粒第3页,共117页，2024年2月25日，星期天4水处理系统的重要性透析用水中细菌的危害细菌通过其产生“生物膜”附着与物体表面，特别是反渗膜、输送水管道、储水箱等地方。如果透析膜出现破坏，细菌可以直接进入患者血液，导致菌血症。虽然透析膜不破，细菌的产物和细胞膜的成分也可以通过透析膜孔进入血液，引起患者的致热反应，使患者出现发热、寒战、低血压、恶心等症状，严重者可以导致死亡。第4页,共117页，2024年2月25日，星期天5水处理系统的重要性内毒素由细菌产生，可导致患者发热；长期接触，可导致多种慢性并发症，包括免疫功能下降、淀粉样病变、动脉粥样硬化、血管疾病、分解代谢亢进；有时也会引起透析患者对促红细胞生成素的抵抗。第5页,共117页，2024年2月25日，星期天6水处理系统的重要性化学污染物残余氯可溶性无机盐微量元素：铝、铜、锌、镉、砷、汞、铅、银、铁、硒、铬、硅无机离子：钠、钾、钙、镁其他物质：硝酸盐、亚硝酸盐、

硫酸盐、氟化物第6页,共117页，2024年2月25日，星期天7水处理系统的重要性不溶性颗粒和纤维水中含有大量不溶性颗粒、纤维和胶体

如沙子和泥土主要是损坏设备和反渗膜第7页,共117页，2024年2月25日，星期天8炭滤

反滲膜砂滤

除铁盐罐

水处理水处理系统的组成及维护第8页,共117页，2024年2月25日，星期天9自来水入口加压泵压力包第9页,共117页，2024年2月25日，星期天10砂滤、除铁罐树脂软化罐活性炭罐反渗膜粗过滤第10页,共117页，2024年2月25日，星期天11费森尤斯水处理主机第11页,共117页，2024年2月25日，星期天12床旁单机水处理第12页,共117页，2024年2月25日，星期天13床旁单机水处理第13页,共117页，2024年2月25日，星期天14预处理第14页,共117页，2024年2月25日，星期天15预处理作用去除杂质、胶体

防止难溶性盐在膜上析出结垢防止余氯对膜的侵蚀及对人体的损害第15页,共117页，2024年2月25日，星期天16水处理滤芯第16页,共117页，2024年2月25日，星期天17水处理系统的组成及维护滤器（20um、5um）的日常维护功能分别去除水中大于20um、5um的微粒维护每天在设备运行时检查，如果进水压力值-出水压力值>1bar，则需更换滤芯。注：更换滤芯后需要目视检查有无漏水两种滤芯可能不在同一时间更换第17页,共117页，2024年2月25日，星期天18水处理系统的组成及维护第18页,共117页，2024年2月25日，星期天19供水加压泵加压泵功能为预处理部分提供足够的运行压力出水侧压力高，自动停止出水侧压力低，自动启动自来水缺水，自动停止自来水恢复供水，自动恢复运转监测内容：水压第19页,共117页，2024年2月25日，星期天20沉淀物过滤器砂滤处于水处理系统的最前端根据水质优劣和用水量大小设置砂滤的冲洗、反冲洗的频度和强度。

第20页,共117页，2024年2月25日，星期天21钙和镁形成水垢或矿物沉积到反渗膜上将导致膜的损害降低产水量矿物沉积到反渗膜降低膜的预期寿命软化罐软化器树脂罐盐缸第21页,共117页，2024年2月25日，星期天22软化罐盐桶的日常维护自动再生处理的原水量达到设定值时会自动再生维护每天：检查盐桶的盐位检查是否溢流树脂再生定时器时间设定每年：对盐桶内部进行清洁第22页,共117页，2024年2月25日，星期天23软水树脂第23页,共117页，2024年2月25日，星期天24软水专用盐优点：溶解均匀不搭桥，不成坨添加方便第24页,共117页，2024年2月25日，星期天25活性炭有非常多的微孔和巨大的表面积，因而具备很强的物理吸附能力。推荐两个活性炭过滤器“串联”使用水中的有机物，致热源，残余氯，色素等可用活性炭去除活性炭罐第25页,共117页，2024年2月25日，星期天26市政供水中加入氯和氯胺作为消毒剂氯胺不与其它有机物结合，成为饮用水主要消毒剂氯与其它有机物结合形成三卤甲烷活性炭罐第26页,共117页，2024年2月25日，星期天27氯胺对血液透析的影响氧化血红蛋白成高铁血红蛋白抑止抗氧化途径溶血，溶血性贫血胸痛，心律失常、气促、恶性、呕吐损害RO膜进入除离子（DI）装置中可能会产生亚硝胺第27页,共117页，2024年2月25日，星期天28炭滤

活性炭冲洗只能清除其中生长的细菌，冲洗周期一般为2-3次/周。定期测定水中的含氯量活性炭罐第28页,共117页，2024年2月25日，星期天29活性炭罐监测内容：每天监测自动反冲定时器时间，应与实际时间一致监测指标：残余氯含量定时器正确设定（反冲时间设定在结束治疗后）第29页,共117页，2024年2月25日，星期天30可反冲滤器功能去除水中大于100um的微粒维护每天手动进行反冲，将不锈钢滤网表面的杂质冲洗干净其他组件第30页,共117页，2024年2月25日，星期天31其他组件功能预处理部分发生漏水时，可自动关闭水源维护至少每月进行一次报警功能检查第31页,共117页，2024年2月25日，星期天32反渗主机反渗透装置反渗泵反渗膜消毒系统压力表和流量表监测和控制装置第32页,共117页，2024年2月25日，星期天33费森尤斯双级反渗水处理第33页,共117页，2024年2月25日，星期天34水处理的原理反渗透原理：水压第34页,共117页，2024年2月25日，星期天35反渗主机RO装置是水处理系统的核心部分RO膜可以清除水中90-98%的单价离子、95-99%的二价离子，也可以清除大的有机物。RO装置可清除90-95%水中溶解固体，包括：有机和无机污染物、细菌、致热源和微粒物第35页,共117页，2024年2月25日，星期天36反滲机反渗水的电导度值是反渗水质量的反映，但反渗水的最终质量以标准中心的检验值为准。当反渗透系统出水量下降，一般是由于反渗膜堵塞，这时可用消毒剂清洗反渗膜。水处理系统的组成及维护第36页,共117页，2024年2月25日，星期天37反渗主机监测内容监测内容：进水压各级压力电导度温度反渗水流量废水流量第37页,共117页，2024年2月25日，星期天38水处理系统的组成及维护过氧乙酸浓度0.3-0.5%包括反渗机本身和供水系统消毒剂：过氧乙酸，双氧水，福尔马林等，推荐使用过氧乙酸。最后用PH试纸检查每一和透析机相接的接头，确定消毒液已经冲洗干净。水处理消毒第38页,共117页，2024年2月25日，星期天39每日治疗前必须完成水处理系统的每日检查记录单，正确无误的按照要求将数据记录在表中，确定所有相关设备运作正常。透析用水的日常监控第39页,共117页，2024年2月25日，星期天40第40页,共117页，2024年2月25日，星期天41透析用水的日常监控加压泵加压是否正常

各点压力值

计时器是否准确

电导度，余氯含量，软水硬度产水量，盐缸是否有盐等每日检查记录单第41页,共117页，2024年2月25日，星期天42定时器的日常检查定时器的作用造成定时器不准的原因

-停电

-机械故障

-人为因素定时器不准的危害第42页,共117页，2024年2月25日，星期天43定时器第43页,共117页，2024年2月25日，星期天44定时器第44页,共117页，2024年2月25日，星期天45储水箱的材质必须是无毒且不透光的。定期清洁储水箱。工作完成后必须盖好箱盖。

透析用水的日常监控第45页,共117页，2024年2月25日，星期天46如何检测软水硬度？采样点：软水树脂罐之后，进入反渗膜（主机）之前第46页,共117页，2024年2月25日，星期天47如何检测余氯含量？采样点：活性炭罐之后，进入反渗膜（主机）之前第47页,共117页，2024年2月25日，星期天48总氯的测定游离氯+氯胺=总氯最大限制：0.5mg/L+0.1mg/L=0.6mg/L第48页,共117页，2024年2月25日，星期天49新安装、更换的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。透析用水的日常监控第49页,共117页，2024年2月25日，星期天50《血液净化标准操作规程（2010版）》一.水处理系统的运行及保养1.水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。

2.水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。第50页,共117页，2024年2月25日，星期天51

3.水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。4.每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。5.做好维护保养记录。《血液净化标准操作规程（2010版）》第51页,共117页，2024年2月25日，星期天52反渗水产水量的要求

每台透析机的实际用水量：常规透析500ml/min高效透析800ml/min在线血滤850ml/min

配制透析液和透析器复用用水复用一只透析机相当于至少3台普通透析的用水量配制透析液时瞬间的大量用水第52页,共117页，2024年2月25日，星期天53反渗水产水量的要求反渗水供水方式非直供式按照实际透析机用水的最大量配备直供式按实际透析机用水量的1倍配备考虑反渗膜出水量的衰减和温度对产水量的影响反渗膜每年有3－5%的衰减25℃时10床的产水量等于5.0l/Min，5℃时产水量下降为2.6l/Min第53页,共117页，2024年2月25日，星期天541透析液

的质量控制2第54页,共117页，2024年2月25日，星期天55透析液的质量控制血液透析的透析液由电导度指示出透析液内电解质总离子浓度，它是保证透析安全的重要监护指标之一。A液和B液，任何一种浓缩液配制不当，均会引起不良后果，易使机器报警，会给患者带来一系列透析反应，重则危及患者生命。第55页,共117页，2024年2月25日，星期天56透析液配置必须有专人负责，2人核查，完成后由操作者认真登记配置液体种类、配置量、搅拌时间并签名，配制好的浓缩液最好进行必要的检测。标示透析液的配置时间透析液的质量控制第56页,共117页，2024年2月25日，星期天571周左右

现配现用

A液B液透析液的质量控制存放时间第57页,共117页，2024年2月25日，星期天58透析液的质量控制盛放A、B液的桶应经常冲洗，消毒灭菌，尤其是B液桶。每次配液之前和完成以后用反渗水冲洗干净。使用中的桶装液需加盖保护搅拌桶第58页,共117页，2024年2月25日，星期天59透析液的质量控制浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒1、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。2、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。3、容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。《血液净化标准操作规程（2010版）》第59页,共117页，2024年2月25日，星期天60透析液的组成AB反渗水11.22532.775::费森尤斯1.8334金宝贝朗11.22532.77512.134第60页,共117页，2024年2月25日，星期天61透析用水及透析液的采样及标准3第61页,共117页，2024年2月25日，星期天62透析用水的水质监控1.纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。2.细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。4.内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。5.化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《YY0572-2005血液透析和相关治疗用水》的要求，并参考2008年美国AAMI标准。《血液净化标准操作规程（2010版）》第62页,共117页，2024年2月25日，星期天63《YY0572-2005血液透析和相关治疗用水》第63页,共117页，2024年2月25日，星期天64化学污染物的检测医院实验室无法检测化学污染物，需通过第三方检测机构送检完成。监测机构需符合相关资质要求。第64页,共117页，2024年2月25日，星期天65化学污染物的检测第65页,共117页，2024年2月25日，星期天66化学污染物的检测第66页,共117页，2024年2月25日，星期天67标本采集：从采样口取样取样前，采样口冲洗1分钟透析用水的水质监控第67页,共117页，2024年2月25日，星期天68微生物监测取样点：反渗水离开RO机进入储水桶之前（或进入血透治疗室之前）若有储水桶，储水桶出水口反渗水输送系统回路终点透析器复用室反渗水进口透析液制备室反渗水进口反渗水输送环路与透析机连接处透析用水的水质监控第68页,共117页，2024年2月25日，星期天69第69页,共117页，2024年2月25日，星期天70第70页,共117页，2024年2月25日，星期天71内毒素的检测医院实验室第三方检测机构试剂第71页,共117页，2024年2月25日，星期天72PPC控制瓶(红)SPL样品瓶(蓝)用取样吸管吸取样品0.5ml放入样品瓶摇动使之充分溶解再从样品瓶中取出0.25ml液体将这0.25ml液体注入控制瓶中摇动数秒使粉末充分溶解第72页,共117页，2024年2月25日，星期天73样品瓶（蓝）控制瓶（红）内毒素浓度超过测试浓度阳性反应阳性反应内毒素低于测试浓度阴性反应阳性反应测试结果失败--阴性反应检测浓度：1EU/ml检测结果阳性反应：像果冻一样成为凝胶阴性反应：未凝结，自由流动第73页,共117页，2024年2月25日，星期天74透析液采样方法1用空针在采样阀吸取透析液注入培养管。（如果机器有采样阀）2从透析器架上取下透析器，横置。取下快速接头并将其与机器连接，用无菌注射器从透析器液路进出口抽取送检。3透析液旁路，从透析器上取下快速接头，用无菌注射器从两个快速接头底部抽取送检。第74页,共117页，2024年2月25日，星期天75透析液采样阀(Fresenius)第75页,共117页，2024年2月25日，星期天76费森尤斯透析机采样阀采样阀堵了？第76页,共117页，2024年2月25日，星期天77透析液采样阀(Nippro)第77页,共117页，2024年2月25日，星期天78透析液采样阀(日机装DBB-27)第78页,共117页，2024年2月25日，星期天79浓缩液的水质监控透析液中的电解质透析液组成成分浓度(mmol/L)钠Na+

钾Ka+钙Ca2+镁Mg2+氯Cl-

醋酸根CH3COOH碳酸氢根HCO3-葡萄糖二氧化碳分压（mmHg）PH135～1450～41.25～1.750.25～0.598～1242～430～400～5.540～1107.1～7.3第79页,共117页，2024年2月25日，星期天80透析液的生物学标准每月对透析液进行检测，采样位置应该在透析机与透析器连接位置，细菌不得超过200CFU/ml，但达到50CFU/ml后，应采取纠正措施，内毒素应该在2EU/ml以内，但超过1EU/ml时应该采取纠正措施。浓缩液的水质监控第80页,共117页，2024年2月25日，星期天81AAMIStandards警戒标准超纯透析第81页,共117页，2024年2月25日，星期天82浓缩液的水质监控细菌及内毒素在那里？水处理系统中央供液系统透析浓缩液透析机第82页,共117页，2024年2月25日，星期天83水质表现原因内毒素水平高细菌含量高金属离子含量高水处理长期不清理，反滲机和管道内产生生物膜。水处理系统没有得到正确维护，膜后生长细菌由于浓缩液质量低，带入内毒水处理系统和管道没有正确消毒后期加入，如浓缩液前处理系统保养不正确，金属离子含量过高水处理保养不正确，膜性能下降后期加入，如浓缩液质量差，管路质量差，金属离子析出地区性含量过高水处理系统中的污染来源和原因第83页,共117页，2024年2月25日，星期天84FreseniusDiasafePlus第84页,共117页，2024年2月25日，星期天85细菌过滤器第1个Diasafe前第1个Diasafe后第2个Diasafe后7.5x104±105CFU/ml<0.01CFU/ml0CFU/ml9.265±3.0EU/ml0.009±0.013EU/ml0.010±0.019EU/ml对DisafePlus有效截留微生物和内毒素的测试(WeberC,etal.ArtifOrgans,2000,24:323)第85页,共117页，2024年2月25日，星期天86如透析用水水质超过标准，应及时通报中心主任、主管医师及工程师采取对应措施与方法。所采取对应措施与方法包括：重新采取标本、确认菌落数；并对回路系统做必要的消毒，再次采样做细菌培养查对菌落数确认消毒的效果。透析用水的质量控制第86页,共117页，2024年2月25日，星期天87透析设备的日常使用注意事项4第87页,共117页，2024年2月25日，星期天88血液透析的原理第88页,共117页，2024年2月25日，星期天89血液透析机第89页,共117页，2024年2月25日，星期天90体外循环血泵

用来推动血液循环以维持血液透析治疗的顺利进行。

血泵转轮与凹槽间距设定一定要精确。

选择合适的管径肝素泵

用以持续向病人血液中注射肝素。

第90页,共117页，2024年2月25日，星期天91管径的选择调整管径第91页,共117页，2024年2月25日，星期天92体外循环监测系统压力传感器：动脉监测、静脉监测温度传感器：加热和温度监测空气传感器

第92页,共117页，2024年2月25日，星期天93供给系统1.温度控制系统

将符合治疗标准的反渗透水加热至36~40℃。

2.配液系统

配制合格的透析液，根据不同的厂商，分为定容式和反馈式。

3.除气系统

利用负压原理

第93页,共117页，2024年2月25日，星期天94供给系统4.电导率监测系统

透析液浓度通常维持在13.8~14.2之间。

5.超滤(Ultrafiltration)监测系统

分为跨膜压(TMP)的压力控制或容量控制。

6.漏血监测(BloodLeakage)系统光学原理检测透析液中的血红素。第94页,共117页，2024年2月25日，星期天95密闭系统第95页,共117页，2024年2月25日，星期天96密闭系统第96页,共117页，2024年2月25日，星期天97密闭系统与超滤200ml/min190ml/min第97页,共117页，2024年2月25日，星期天98床旁CRRTCRRT(CBP):连续性肾脏替代治疗两大功能：溶质清除液体平衡第98页,共117页，2024年2月25日，星期天99血透机的正常使用条件环境条件（工作时）

-温度：15-35℃（22-24℃对病人较好）

-湿度：短时最大相对湿度95%供电要求

-不要使用延长线和多头插座板

-供电环境不好的医院，推荐使用稳压电源

-透析机附近不应有强电流强电磁辐射的设备工作第99页,共117页，2024年2月25日，星期天100血透机的正常使用条件排水

-下水的安装方式和落差，必须能够防止细菌逆向污染

-下水的位置：地上0-50cm透析液的提供

-配方要与机器设置的一致第100页,共117页，2024年2月25日，星期天101费森尤斯4008S介绍旁路光学探测器血路系统静脉压空气探测器显示动脉压电池漏血温度负压超滤功能电导度正压高级水路/

Diasafe细菌过滤器第101页,共117页，2024年2月25日，星期天102费森尤斯4008S介绍图形显示状态显示：准备预冲Dialysis消毒超滤目标有效血流量累计血容量超滤剩余时间超滤量超滤率治疗模式报警限菜单系统参数透析显示第102页,共117页，2024年2月25日，星期天103费森尤斯4008S介绍回血针头调节第103页,共117页，2024年2月25日，星期天104费森尤斯4008S介绍第104页,共117页，2024年2月25日，星期天105费森尤斯4008S介绍第105页,共117页，2024年2月25日，星期天106费森尤斯4008S介绍碳酸氢盐基础钠温度流量钠曲线起始钠中心供液稀释比处方钠第106页,共117页，2024年2月25日，星期天107费森尤斯4008S介绍超滤目标超滤剩余时间超滤速率超滤曲线超滤总量单超目标单超时间单超速率单超总量第107页,共117页，2024年2月25日，星期天108费森尤斯4008S介绍热消毒+热冲洗前段供给消毒第108页,共117页，2024年2月25日，星期天109使用中的小细节面板上的所有操作按钮，不能用尖锐物品点击，只能用手指按键输入。水进入动静脉压力传感器保护罩，会造成零点界限漂移，压力值偏低。阳光直射光学传感器，会造成错误提示“透析结束”等。如发现机器面板上有任何液体滴落，请马上用干布擦干，以避免液体渗进机器内部电路板或结晶。第109页,共117页，2024年2月25日，星期天110其他问题下雨潮湿气候及医院环境，电压问题造成漏血报警增多电压不稳，异常突然停电，造成机器电源损坏部分医院使用的大功率无绳电话干扰透析机，偶尔造成机器停机的事故因为透析机纯度不够，造成浓缩液过滤器或细菌过滤器堵塞第110页,共117页，2024年2月25日，星期天111消毒程序与消毒液的选用消毒方式灭菌除钙清洁（去脂和蛋白）不良反应事件的诱发风险冲洗无效很弱无效无热冲洗一般无效较好无>84℃，无污染甲醛很好无效无效可能易致癌，必须检测残余过氧乙酸较好较好很弱可能稳定性差，易挥发次氯酸钠较好无效很好可能影响某些部件和细菌过滤器的寿命冰乙酸无效很好很弱可能影响橡胶件的寿命柠檬酸无效较好无效可能柠檬酸加热很好很好较好可能对环境无影响第111页,共