维持性血液透析患者皮肤瘙痒评估量表（预试版）

维持性血液透析患者皮肤瘙痒评估量表（预试版）（56分）1、姓名【填空题】________________________2、性别【单选题】A.男B.女3、年龄【填空题】________________________4、民族【单选题】A.汉B.其他民族5、宗教信仰【单选题】A.无B.有6、您的最高学历（含目前在读）是？【单选题】A.小学及以下B.初中C.高中/中专/技校D.大学专科E.大学本科F.硕士研究生及以上7、您目前的职业是？【单选题】A.在校学生B.政府/机关干部/公务员C.企业管理者（包括基层及中高层管理者）D.普通职员（办公室/写字楼工作人员）E.专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）F.普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）G.商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）H.个体经营者/承包商I.自由职业者J.农林牧渔劳动者K.退休L.暂无职业M.其他职业人员（请注明）8、原发疾病（如糖尿病、肾小球肾炎、IgA肾病等）【填空题】________________________9、透析龄（月）【填空题】________________________10、您在规律透析过程中有无感到皮肤瘙痒？请对皮肤瘙痒程度进行评分。【打分题】(请填0-10数字打分)0分为无瘙痒,10分为非常严重的瘙痒,您的评分是____分11、过去两周内，您每天瘙痒多久？【单选题】A.＜6小时/天B.6-12小时/天（1分）C.12-18小时/天（2分）D.18-23小时/天（3分）E.全天（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值12、过去两周内，您经历的最严重的瘙痒是哪种程度？【单选题】A.无B.轻微的（1分）C.中等的（2分）D.严重的（3分）E.无法忍受的（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值13、过去两周内，您体表面积的（）感到瘙痒？【单选题】A.0%B.1-25%（1分）C.26-50%（2分）D.51-75%（3分）E.76-100%（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值14、搔抓导致的损伤【单选题】A.从来没有B.偶尔（1分）C.有时（2分）D.经常（3分）E.一直（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值15、感到麻木【单选题】A.从来没有B.偶尔（1分）C.有时（2分）D.经常（3分）E.一直（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值16、像蚂蚁或昆虫爬行【单选题】A.从来没有B.偶尔（1分）C.有时（2分）D.经常（3分）E.一直（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值17、皮肤干燥【单选题】A.从来没有B.偶尔（1分）C.有时（2分）D.经常（3分）E.一直（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值18、难以入睡（＞30分）【单选题】A.从来没有B.1-2次/周（1分）C.3-4次/周（2分）D.4-6次/周（3分）E.每天（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值19、晚上醒来【单选题】A.从来没有B.1-2次/周（1分）C.3-4次/周（2分）D.4-6次/周（3分）E.每天（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值20、干扰睡眠质量【单选题】A.从来没有B.1-2次/周（1分）C.3-4次/周（2分）D.4-6次/周（3分）E.每天（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值21、工作或学习【单选题】A.从来没有B.轻微的（1分）C.中等的（2分）D.严重的（3分）E.非常严重的（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值22、社会交往【单选题】A.从来没有B.轻微的（1分）C.中等的（2分）D.严重的（3分）E.非常严重的（4分）正确答案:每个选项都可自定义分值23、心情【单选题】A.从来没有B.轻微的（1分）C.中等的（2分）D.严重的（3分）E.非常严重的（4分）正确答案:每