精神科意外事件的防范与处理

精神科意外事件的防范与处理

杨龙主要内容

一、意外事件定义与类型二、意外事件的成因

三、意外事件的处理精神科意外事件指

病人在精神症状或药物不良反应的影响下，突然发生、个体无法自控、危害自身及他人安全或导致物体的完整性受损的行为。如不能及时发现及处置，后果十分严重。意外事件类型自杀：伤害自己暴力：伤害他人/毁物外走：逃离医院/走失骨折：跌倒/坠床/外力作用噎食：药物不良反应/进食速度过快/食物过硬烫伤：皮肤、消化道损伤二、意外事件的成因分析精神科护理工作的特点：护理对象的特点

护理环境的特点:

封闭式的管理：脏、乱、差本人的需求与现实之间形成一对矛盾活动空间受限：床位少、用房面积少相互之间不良气氛的渲染文体娱乐活动单调或匮乏护理操作的特点护理对象被动接受护理(违拗、采取强制手段致发错药、针刺伤）护理对象虚伪接受护理(藏药、户外开放易外逃）护理者与被护理对象均处同一环境，善于抓住薄弱环节(工作人员少或责任心稍差或态度差而被攻击的对象）护理操作的用具可能是危险发生时的工具（钥匙、注射器、钢针、输液架等）三、意外事件的防范与处理暴力行为暴力行为（violence）：有严重破坏性攻击行为;直接伤害另一人的躯体,或某一物体，临床常见伤人毁物。重性精神疾病患者暴力行为发生率高！约10%;突然出现攻击行为，对他人和环境有一定的危害性。可造成致残、致伤或致死。紧急处置1、大声喊叫，寻求同伴的帮助

2、控制场面，疏散围观病人，转移被攻击对象

3、评估环境，迅速转移环境中的危险物品

4、降温，（解除武装或最好用语言劝解），达到分散病人的注意力或瓦解病人的心理）5、保护性约束患者（不是制服）

约束注意点：开医嘱、告知、解释、功能、防止被伤害紧急处置6、加强病情控制，采取药物治疗（化学性约束）7、处理暴力行为时的注意事项：（1）与病人保持一定的距离，并且预留可以很快离开的出口（2）接触病人身体时要果断迅速，不能犹豫不决，多人行动时动作要协调（3）要保持友善和冷静的态度

护理目标短期目标：不发生，能自控长期目标：合理表达情感和欲望，用健康方式处理挫折及紧张情绪，防止二次伤害。保护性约束

是指在精神科医疗过程中，医护人员对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一。精神卫生法

第四十条精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。

保护性约束法律依据的解读（1）只有三种情况（发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序），注意表述中没有“等”，因此不得在其他情况下采取此措施。（2）必须没有替代措施作为前提，如果有其他可替代的措施，就不能使用。（3）禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。

保护性约束的法律规定

精神卫生法第四十七条：医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。保护性约束的目的（1）保护患者本人的安全（2）保护病室中其他患者的人身安全（3）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。（4）保护工作人员的安全，维护正常的医疗秩序。保护性约束的适应症（1）治疗不配合的患者。（2）各种原因引起的意识障碍，一时不能用药物控制其症状者。（3）因躯体疾患而不能使用药物控制的兴奋躁动者。（4）各种癫痫发作伴意识障碍，一时不能控制其症状者。（5）极度兴奋躁动对其自身不利，将造成自伤，导致衰竭或对周围构成不安全因素者。（6）其它特殊情况确实需要暂时需要保护者。方式体力控制机械性控制保护性约束的方式体力控制的注意事项（1）移动不合作患者时，应将力气平稳地使用在患者全身，不可强拉一个肢体或部位，以防扭伤及骨折。（2）过分躁动患者，要多安排几名工作人员，并步调要协调一致，预先设计好方案。（3）要预防患者处于可能发生危险的境地（站在床上、楼梯上）。（4）不要损伤患者的部位，如眼、耳、颈、肋骨、腹部等。（5）注意患者的尊严，不可将患者的手扭到背后或四肢朝天。机械控制操作

多在体力控制后，紧随实施或必须卧床实施特殊治疗的就要实行机械性控制。通常要借助一些工具如：约束带、约束背心、保护衣等。机械性控制的方法：控制时首先同时控制其双上肢，必要时同时还要控制双下肢，两个护理人员站于病人两则执行胸部约束，以手结固定于床架上然后将用约束带分别系于双腕关节和双踝关节，再系于床栏上，必要时再控制肩关节，以防止头部碰伤。保护性约束的护理注意事项（1）凡约束保护病人须遵医嘱方可执行，如情况紧急，应在约束后立即报告医生。（2）根据病人的接受程度，尽可能当场对病人或家属作出适当的解释。（3）保护带必须系得松紧适宜，扣结处以通过二个手指的松紧度为宜，保护带的结头必须远离病人的手或头部可及之处。保护性约束的护理注意事项（4）巡视中要经常观察病人冷暖，大小便情况，被约束部位的血液循环情况，定时补充水分，切实做好晨晚间护理及预防压疮的护理。（5）做好记录.包括约束的原因,时间,约束带的数目,约束部位,解除约束时间,执行人等,并严格交接班.（6）保护约束的病人应与其他病人分开。保护性约束的总结1、尊重人权，尽力劝说，减少约束率。2、约束前，做好解释工作，尽量取得配合。3、约束时，操作规范，避免发生意外而引发医疗纠纷（如骨折）。4、约束后，密切观察病情，做好护理记录。5、护士在工作中应保持伦理和法律意识。

外走

病人住院期间未经医生同意离开医院的行为。原因：1、精神症状（1）患者自知缺乏，否认有精神病，不愿接受治疗而出走；（2）受妄想幻觉支配，认为住院是对其迫害而设法离开医院；（3）病人为实现某种病态心理而脱离医院，如上访，告状等2、住院环境不符合患者要求。3、工作人员工作的疏忽：安全检查未落实，病人病情不知晓等护理措施

1、建立良好的护患关系，增进沟通

2、严密观察病情变化，遵守交接班制度

3、适当限制活动范围/丰富住院生活

4、环境安全的检查

5、满足病人合理要求

6、落实分级护理按时巡视

立即寻找通知家属逐级汇报噎食病人进食过程中,由于各种原因导致吞咽反射迟钝，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管导致通气障碍、窒息。肉类、地瓜、汤圆、馒头、豆子、花生等大块、质硬食物原因：药物不良反应致咽喉肌运动失调、电休克治疗后醒转不好即进食、抢食等。表现：进食过程突然停止进食、口中塞满食物、呼吸停止、面色发绀、抽搐、意识丧失、死亡抢救关键及时发现，及时识别分秒必争就地抢救处置迅速恢复气道通畅

1、病人意识尚清楚—用手迅速清除病人口腔中的食物。如遇病人牙关紧闭或抽搐可用开口器撬开口腔取出食物。

2、窒息早期食物卡在咽喉部，病人出现胸闷窒息吐不出——海默里克手法冲击食物。

3、病人出现大汗、青紫处于窒息——环甲膜穿刺

（环状软骨下方1-2cm刺入粗针头）。

4、CPR5、气管插管预防噎食1、将食物切成细块；

2、充分咀嚼；

3、口中含有食物时，应避免大笑、讲话、行走或跑；

4、进餐速度不宜过快；对暴食或抢食的患者设专座应专人护理，控制进食速度。

5、食物种类的选择（自制匀浆）。自杀：（又称自尽、自决、自裁、自灭）自杀是一种伤害行为，死亡是非自然的，是一个人企图采取行动有意结束自己的生命。是精神科常见危机事件之一。国际上将自杀分为：自杀死亡、自杀未遂、自杀意念自杀未遂：采取过自杀行为但未导致死亡。自杀意念：有自杀想法而且愿意结束生命，但未付诸行动。自杀好发时间凌晨午夜中午工作人员交接班节假日

人员少自杀好发地点卫生间洗澡间病床上、下较隐蔽地点

自杀取材

常用工具：病员服、被单、内衣裤、绳带、电线、塑料袋、易拉罐等。自缢—取材方便，是住院病人常采用的方式。自缢时由于身体的重力直接压迫颈动脉和气管，致使大脑缺氧，同时还刺激颈动脉窦，反射性引起心跳减弱或停博，使脑供血受阻、缺氧，如果发现不及时，可迅速死亡。自缢时间短---可见面色紫绀，双眼上翻，呼吸停止，心跳微弱，神志不清。自缢时间长---可见呼吸、心跳停止，大小便失禁，四肢没有温度，难以救治紧急处理

一旦发现，迅速救治;不可惊慌失措;立即将病人身体向上托起，使自缢绳松弛，减轻对颈部动脉血管的压迫，迅速解绳，平卧、保护好病人颈椎，防止摔伤;就地抢救，救治同时呼叫医生。徒手心肺复苏，吸氧、遵医嘱给药。

保护环境，减少其他病人围观。法律规定时间内补做记录护理措施1、对住院环境的安全检查2、将患者安置在视线范围内，严密观察巡视，防止二次自杀3、对自杀评估危险的患者建议一对一护理，留家属陪护或转上级医院诊治

4、合理安排班次，保证患者的治疗顺利进行。5、建立良好的护患关系，倾听病人的诉说，分析病人的内心感受，探讨可以帮助的方法和途径。吞食异物精神病人吞食异物可能是由于思维障碍或是以此作为自杀的方法。达到自伤、威胁医护/家属、拒绝治疗要求出院的目的常见的异物：发卡、铁钉、体温表、眼镜片、纽扣、折断的饭勺。

处置1、劝慰、了解异物性质、种类，不适感受、吞食的时间；

2、拍X片确定异物位置；

3、如异物边缘比较园顿，可尽快服多纤维素的蔬菜如韭菜等促使肠蠕动利于异物排泄，

4、观察大便情况，必要时送外院处理异物的并发症。

5、做好物品管理和安全的检查。

6、心理干预。跌伤跌伤原因：滑倒、不慎摔倒、坠床、逃跑坠落处置：

1、积极救治病人

2、检查病人受伤部位

3、测量生命体征

4、对症护理烫伤原因：开水、稀饭、洗涤剂处置：1、开水、稀饭烫