护理不良事件报告制度护理安全教育

护理不良事件报告制度护/理/安/全/管/理/知/识/培/训授课：XXX日期：2/20目录目录CONTENTS01丨护理不良事件的定义02丨护理不良事件定性03丨护理事故与差错04丨护理不良事件上报制度ONE护理不良事件的定义01HULIBULIANGSHIJIANDEDINGYI护理不良事件的定义是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件给药错误跌倒压疮管道滑脱走失误吸窒息烫伤其他意外HULIBULIANGSHIJIANDEDINGYI护理不良事件的定义不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应HULIBULIANGSHIJIANDEDINGYI要注意不良事件与不良反应的区别其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应TWO护理不良事件定性02HULIBULIANGSHIJIANDINGXING护理不良事件定性HULIBULIANGSHIJIANDINGXING护理事故（警讯事件）一级/二级/三级事故护理差错一般护理差错严重护理差错护理不良事件定性HULIBULIANGSHIJIANDINGXING护理不良行为无责上报THERE护理差错与事故03HULICHACUOYUSHIGU护理事故的定义HULISHIGUDEDINGYI凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者护理事故的分类HULISHIGUDEFENLEI一级事故由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者一级事故促使病人死亡或造成残废者一级事故造成轻度残废或严重痛苦者护理差错的定义HULISHICHACUODEDINGYI凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错护理差错分级HULISHICHACUOFENJI一般护理差错未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果严重护理差错指护理人员失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间护理差错评定标准HULISHICHACUOPINGDINGBIAOZHUN违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应，无不良影响标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下者各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断1一般差错标准护理差错评定标准HULISHICHACUOPINGDINGBIAOZHUN2严重差错标准执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加痛苦者护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确、影响诊断治疗监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以上者，局部坏死者术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成后果FOUR不良事件上报制度04BULIANGSHIJIANSHANGBAOZHIDU护理不良事件上报制度HULISHIBULIANGSHIJIANSHANGBAZHIDU01登记建立差错/事故登记本。由护士长及时登记发生经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组织讨论与总结02善后发生差错/事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除不良后果03存证各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人相关物品护理不良事件上报制度HULISHIBULIANGSHIJIANSHANGBAZHIDU04报告当事人应及时报告病区护士长，夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任05时限一般：24～48小时以内报告严重/紧急：6小时内上报，事后在24～48小时内补填报告表(一式两份)06处理坚持非处罚性、主动报告原则，如不按规定报告、瞒报，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理护理不良事件上报制度HULISHIBULIANGSHIJIANSHANGBAZHIDU07定性按性质与情节，分别组织有关人员进行讨论，以吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见08教育为弄清事实，讨论时应倾听当事人意见。科主任及核心成员提出处理意见，并对当事人进行思想教育09决定护长及时上报护理部科内处理结果，护理质量管理委员会做出处罚决定10改进护理部定期组织分析根因，防范再发。护长要把防范发生列入议事日程中，并教育护士严格执行各项操作规范11奖惩主动上报者，根据后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚10考核护长绩效考核评价表评分1次/月，主动上报护理不良事件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节扣分护理不良事件上报制度HULISHIBULIANGSHIJIANSHANGBAZHIDU用药错误登记报表跌倒登记报表管路滑脱登记报表压疮登记报表护理缺陷登记表不良事件报表种类说明：当科室发生护理不良事件时，除填报不同类别的上报表外，均需填写护理缺陷登记表。（一式两份，即科室一份，护理部一份）