口腔健康状况调查问卷

口腔健康状况调查问卷2家庭所在省市区:［填空题］学生性别:［单选题］*。男 。女学生年龄:［填空题］学生学校:［填空题］*年级:［填空题］*民族:［填空题］*8.独生子女［单选题］*。是。否11.你每天刷几次牙?［单选题］*。2次或更多。每天1次。不是每天刷牙。1-2分钟。2〜3分钟。大于3分钟。不太清楚父母会每天监督你刷牙吗?［单选题］*。会。有时候会。不会你会在吃完饭后漱口吗?［单选题］*。每次吃完饭都会漱口。有时候会漱口。不漱口你用过牙线清理牙缝吗?［单选题］*。用过。没用过。不知道牙线是什么在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况?［单选题］*。从来没有过。有时候有。经常出现。不清楚在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗?［单选题］*。有。没有（请跳至第16题）过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么?［单选题］*。有蛀牙/牙疼。定期检查牙齿。窝沟封闭治疗。牙齿受伤。其他原因（如牙齿矫正）。不清楚你认为下面哪种刷牙方式是正确的?［单选题］*。横刷牙。竖刷牙。巴氏刷牙法你认为刷牙的目的是什么?［多选题］*□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的你刷牙的时候会出血吗?［单选题］*。经常会出血。有时候会出血。从不出血你认为刷牙出血可能是因为什么?［单选题］*。是正常现象。刷牙用劲太大。牙龈发炎。不知道你听说过含氟牙膏吗?［单选题］*。听说过。没听说过你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处?［单选题］*。有好处。没用处。有坏处。不知道你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）?［多选题］*□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙你觉得怎样能够预防蛀牙发生?［多选题］*□不能预防口吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道你了解窝沟封闭吗?［单选题］*。了解。不了解父母带你做过窝沟封闭吗?［单选题］*。做过。没做过（请跳至第27题）请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的［多选题］*电视，广播医院宣传栏，宣传单同学/朋友口老师（学校健康教育课）家长口腔医生，护士其他没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案［单选题］*。因为不了解此技术所以没有做。父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处。父母没时间陪我去。我害怕看牙医所以没做你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?［矩阵单选题］*正确 错误 不知道每天刷牙 。 。 。

两次可以保护牙齿刷牙能预防牙龈出血细菌可以弓|起龋齿（蛀牙）OOO龋齿（蛀牙）对全身健康有危害OOO牙齿好坏是天生的，不用特意保护OOO牙齿健康在生活中很重要OOO定期检查牙齿是很重要的OOO33.你喝饮料，吃甜食的次数大约是［矩阵单选题］*

每天三2次 每天一次 〈每天一次每周一次 很少或从不可乐/雪碧等碳酸饮料OOOOO饼干/蛋糕/面包等甜OOOOO1点.糖果/巧克OOOOO力果汁/酸奶OOOOO等橙子柠檬OOOOO等水果34.你有下面这些习惯吗?［矩阵单选题1*有 没有 不知道偏侧咀嚼（吃饭时总是用一 。 。 °侧的牙齿咬食物）嘴呼吸而

不是用鼻咬唇（总是习惯性o O O的咬嘴唇）吐舌（总是习惯性o O O的吐舌头）咬物（喜欢咬硬东TOC\o"1-5"\h\zo O O西，比如铅笔）吮手指（喜欢吃 O O O手指）会用手托着一侧腮O O O部思考或阅读.在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?［矩阵单选题］*严重影响 一般影响 轻微影响 没有影响 不清楚

吃东西ooooo说话ooooo刷牙漱口ooooo露牙微笑ooooo与同学老师交流ooooo.你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?［矩阵单选题］*很好 一般 较差 很差口腔健康oooo全身健康oooo.（家长）您目前家庭的户口类型是:［单选题］*。城市户口o农村户口.孩子是否有兄弟姐妹？［单选题］*。是o否.您的受教育程度如何?［矩阵单选题］*大学本科及小学文化初中或中专高中或高职 大专文化以上父亲。。。。。母亲。。。。。.您对待口腔健康的态度如何?［单选题］*。自己年纪大了，牙病看不看无所谓。对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔。口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊。口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊。没有关注过自己的口腔健康状况您如何评价自己的口腔卫生状况?［单选题］*。口腔卫生状况较好。口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍。口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍。不好评价您的刷牙频率如何?［单选题］*。一日一次。一日两次。一日三次或以上您平常刷牙时间大约是多少?［单选题］*。1分钟以内

。1--2分钟。2--3分钟或以上您平时使用什么类型的牙膏?［单选题］*。含氟牙膏。美白牙膏。抗敏感牙膏。普通牙膏您最常用的刷牙方法是?［单选题］*。横着刷。上下刷。刷牙局限于牙齿外侧面。刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及。没注意过您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗?［单选题］*。牙疼（冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼）。影响美观（牙齿发黄发黑、牙齿不整齐）。咬物或咀嚼不适。牙龈出血。其他（牙外伤等）。无以上问题您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目（适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭）吗?［单选题］*。了解过。知道，并带孩子进行过相关治疗。不清楚如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗?［单选题］*。锦州医科大学附属第二医院。其他公立医院。私人口腔诊所58.您知道长时间进食酸性食物或饮料会