普胸外科课件

胸心外科贡会源索引胸部损伤胸壁疾病脓胸肺部疾病食管疾病原发纵隔肿瘤胸部损伤§-1概论胸心外科包括:1.普胸外科2.心脏外科*普胸外科包括常见肺部和食管以及纵隔疾病*心脏外科包括常见先天性和获得性心脏病胸部损伤§-1概论胸部损伤的分类一.暴力性质:钝性伤穿透伤二.损伤是否穿通胸膜腔:开放性闭和性胸部损伤§-1概论

1.院前急救:维持呼吸通畅、给氧;保证血容量;镇痛、固定长骨骨折,保护脊柱;迅速转运2.院内处理:严格掌握急诊开胸探察指征,①胸腔内进行性出血②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管支气管损伤④食管破裂⑤胸腹联合伤⑥胸壁大块缺损⑦胸内存留异物紧急处理胸部损伤§-1概论急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫完成辅助检查颈部创伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤胸壁反常运动气管移位颈静脉怒张CVP颈静脉怒张心音遥远CVP对扩容反响不佳进行性血胸心脏压塞胸引管引流量＞300ml/h心包穿刺心包探查张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放气胸穿刺减压气管插管环甲膜切开封闭伤口胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸部损伤§-1概论胸部损伤§-1概论胸部损伤病人一例患者,女,30岁,系胸背部刺伤2小时入院,入院时血压:93/63mhg,心率:95次/分胸部损伤§-2肋骨骨折1～3肋骨粗短,有锁骨和肩胛骨保护,不易骨折4～7肋骨长而薄,易折断8～10肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连,不易折断11,12肋骨前端游离,弹性较大,不易折断胸部损伤§-2肋骨骨折肋骨骨折的病因:直接暴力间接暴力另外老年人骨质疏松,脆性大,易发生骨折病理性骨折胸部损伤§-2肋骨骨折临床表现局部疼痛肺不张和肺部感染胸壁畸形骨摩擦音血胸,气胸,皮下气肿,咯血胸部损伤§-2肋骨骨折连枷胸概念:多根多处肋骨骨折是局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突后果:造成纵隔扑动,影响肺通气,发生呼吸循环衰竭胸部损伤§-2肋骨骨折吸气时患侧胸壁凹陷,纵隔向健侧移位呼气时患侧胸壁膨出,纵隔向患侧移位连枷胸引起的纵隔摆动胸部损伤§-2肋骨骨折辅助检查:1.胸片:首选,价格廉价且容易做出诊断,同时明确有无气胸血胸等并发症2.胸部CT:很少采用,用于特殊类型骨折诊断,同时观察肺部情况胸部损伤§-2肋骨骨折治疗原那么:镇痛,保持呼吸道通畅,固定胸廓,防治并发症.1.闭合性单处:固定胸廓为主2.闭合性多根多处:放置牵引架,电视胸腔镜下导入钢丝固定,局部加压包扎3.开放性骨折:及时清创缝合,必要时放置胸腔闭式引流胸部损伤§-4血胸

胸膜腔壁层胸膜脏层胸膜潜在性腔隙胸部损伤§-3气胸气胸概念:胸膜腔内积气分类:闭和性气胸开放性气胸张力性气胸胸部损伤§-3气胸一.闭合性气胸概念:气体进入胸膜腔后破口自行闭合临床表现:轻者无病症,重者可以出现呼吸困难体检:视:患侧胸廓饱满触:气管向健侧移位叩:患侧呈鼓音听:患侧呼吸音减低或消失*肺萎陷＜30%可以不做特殊处理闭合性气胸X线平片表现胸部损伤§-3气胸概念:外界空气胸壁伤口或软组织缺损处,随呼吸自由进出胸膜腔病理生理:1.通气障碍2.循环障碍二.开放性气胸纵隔扑动胸部损伤§-3气胸临床表现:呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张.严重者出现休克体检:视:患侧胸壁可见吸吮伤口触:气管向健侧移位叩:患侧胸部呈鼓音听:患侧呼吸音消失辅助检查:X片:患侧胸腔大量积气,肺萎陷,纵隔向健侧移位二.开放性气胸胸部损伤§-3气胸治疗:首先变开放性气胸为闭合性气胸给氧、补充血容量,纠正休克清创缝合胸部伤口,胸腔闭式引流预防感染,必要是开胸探查二.开放性气胸胸部损伤§-3气胸胸部损伤§-3气胸胸部损伤§-3气胸病因:常见于气管、支气管裂伤或较大较深的肺裂伤病理生理:三.张力性气胸胸部损伤§-3气胸临床表现:严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀.视:患侧胸部饱满触:气管向健侧明显移位,皮下“握雪感〞叩:患侧胸部呈鼓音听:呼吸音消失,皮下捻发音胸部X片:胸腔严重积气,肺完全萎陷,纵隔移位,可有纵隔和皮下气肿三.张力性气胸胸部损伤§-3气胸急救处理:迅速排气减压是关键紧急转运过程中自制活瓣胸腔闭式引流持续漏气者需开胸探查预防感染三.张力性气胸胸部损伤§-4血胸概念:胸膜腔内积血血胸来源:心脏、大血管及其分支胸壁肺组织本身膈肌心包血管胸部损伤§-4血胸血胸的病理生理:低血容量致循环障碍压迫肺脏影响呼吸纵隔移位影响静脉回流纤维板限制肺与胸廓活动继发感染成脓胸胸部损伤§-4血胸临床表现:与出血量、速度和个人体质有关血胸出血程度评估:少量血胸＜0.5L中量血胸0.5L～1.0L大量血胸＞1.0L胸部损伤§-4血胸视:患者面色苍白,急性面容触:气管向健侧移位,皮温较低叩:患侧呈浊音听:呼吸音减低或消失胸部X片:外高内低弧形影确诊:胸穿抽出不凝血液胸部损伤§-4血胸进行性血胸的征象:HR↑,BP↓,补充血容量后仍不稳定胸引管引流量200ml/h,持续超过3h;或24h总量＞1000mlHgb↓,RBC↓,Hct↓,引流积血Hgb和RBC计数与周围血相近,且迅速凝固连续复查胸片提示肺部阴影不断扩大胸部损伤§-4血胸具备以下应考虑感染性血胸:畏寒,发热胸穿液体检查出现浑浊或絮状物胸腔积血RBC:WBC达100:1胸腔积血涂片和细菌培养结果证实胸部损伤§-4血胸血胸治疗原那么小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸．假设积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能,并预防感染.胸部损伤§-4血胸

血胸胸部损伤§-5创伤性窒息概念:钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈和上胸部针尖样淤斑,视力障碍,听力障碍,甚至昏迷或死亡治疗:对症处理,严密观察胸部损伤§-6肺爆震伤概念:爆炸产生巨大能量,借助于气体或液体等周围介质,形成高压的气浪或水波浪,冲击胸壁,所致肺伤临床表现:胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促,甚至呼吸衰竭,查体可有呼吸音减低,管状呼吸音或湿罗音胸部X片:片状阴影或散在斑点治疗:保持气道通畅,预防感染,防止肺水肿,防治呼吸衰竭胸部损伤§-7心脏损伤分类:钝性心脏损伤穿透性心脏损伤一.心脏挫伤临床表现:轻者无病症,中重度可有胸痛,心悸,气促,甚至心绞痛辅助检查:EKG,UCG,CK-MB,CK治疗:休息,监护,对症治疗胸部损伤§-7心脏损伤二.心脏破裂胸部损伤§-7心脏损伤胸部损伤§-8胸腹联合伤胸壁疾病§-1漏斗胸胸壁疾病§-1漏斗胸漏斗胸鸡胸胸壁疾病§-2非特异性肋软骨炎胸壁疾病§-3胸壁结核胸壁疾病§-4胸壁肿瘤脓胸概论概念:脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染分类:病理开展进程:急性和慢性(一般以6周为界限)涉及范围:全脓胸和局限性脓胸脓胸概论病因:多来自肺内感染病理生理:渗出期纤维素及脓性期机化期脓胸§-1急性脓胸临床表现:急性中毒病症和肺受压病症体检:视:急性面容触:患侧语颤减弱,气管向健侧移位叩:患侧呈浊音听:患侧呼吸音消失或减弱脓胸§-1急性脓胸*胸穿抽得脓液,可以明确诊断脓胸治疗原那么:排尽积脓,促肺复张,控制感染,补充营养脓胸§-2慢性脓胸肺部疾病§-1肺大泡概念:肺泡内压力升高,肺泡壁破裂互相融合,最后形成巨大囊泡状改变病因:小支气管炎性病变→管腔狭窄,局部阻塞→活门作用→肺泡内压↑→肺泡破裂融合→肺大泡肺部疾病§-1肺大泡肺大泡可分单发和多发单发常继发于肺炎或肺结核多发多继发于肺气肿肺大泡多位于肺尖部及上叶边缘肺部疾病§-1肺大泡胸膜下肺大泡肺实质内肺大泡肺部疾病§-1肺大泡大泡压迫周围肺组织,造成余肺膨胀不全,影响气体交换.破裂后可形成自发性气胸或血气胸临床表现:无病症或胸闷气短,气胸的临床表现肺部疾病§-1肺大泡肺部疾病§-2支气管扩张外科治疗概念:支气管壁及其周围软组织的炎症性破坏造成支气管呈柱状或囊状扩大分类:柱状囊状混合型肺部疾病§-2支气管扩张外科治疗肺部疾病§-3肺结核外科治疗肺部疾病§-4肺棘球蚴病肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤呼吸系统右肺三叶十段左肺两叶八段肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤概念:起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤病因:不明确吸烟大气污染,烟尘免疫,代谢,遗传肺部慢性感染肺癌成为第一男性杀手一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤肺癌的分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶根据肿瘤起源部位:中心型周围型*以肺段支气管开口为界一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌发病率年龄性别位置放化疗敏感度转移情况鳞癌50%＞50Y男性多中心型放疗淋巴早血行晚小细胞癌低轻男性多中心型化疗淋巴和血行早腺癌

中轻女性多周围型化疗血行早淋巴晚大细胞癌最低不限不限中心型放化疗血行早常见肺癌病理类型和临床特点肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤临床表现:刺激性咳嗽血痰胸闷、胸痛、气促、发热体检时发现骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉痛一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤晚期肺癌的表现:膈肌麻痹声音嘶哑,饮水呛咳上腔静脉阻塞综合征血性胸腔积液,胸痛吞咽困难Horner综合征一.肺癌Pancoast`stumor肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤诊断:X线检查胸部CT一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤肺癌初诊胸片影像特征:33%表现为结节影28%为肺门增大25%为周边浸润6%未见阴影3%为肺不张和胸水1%为段阻塞性气肿一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌胸部正位胸部侧位CTCT肺窗纵隔窗肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌右下肺癌性空洞*厚壁偏心性空洞,内壁凹凸不平,很少有液平面肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤诊断:支气管镜检查纵隔镜检查一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤纤维支气管镜示右主支气管新生物一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌TNM分期T0:无原发肿瘤Tis:原位癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌TNM分期肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌TNM分期肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤

1.

肺结核球与周围型肺癌混淆

年龄,病程,生长速度,病变部位一.肺癌鉴别诊断肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤1.粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌年龄,全身中毒病症,抗结核治疗,病灶吸收一.肺癌鉴别诊断肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤肺门淋巴结结核与中央型肺癌混淆年龄,病症,有无咯血*肺癌与肺结核可以并存临床上已经有在结核根底上并发肺癌的报道.一.肺癌鉴别诊断肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤

2.支气管肺炎:边界模糊片状或斑点阴影,密度不均肺脓肿:空洞壁薄,内壁光滑,有液平面,炎性变一.肺癌鉴别诊断肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤3.肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤支气管腺瘤4.纵隔淋巴肉瘤*肺部肿瘤的鉴别诊断应根据病史、临床表现、病症、辅助检查,从而作出下一步正确的治疗.一.肺癌鉴别诊断肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌NOSMOKING肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺叶切除全肺切除肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤3.化学治疗作用全身单独应用和综合应用根据不同类型的肺癌选择不同的化疗方案疗效低,缓解期短,副作用大*小细胞肺癌化疗敏感性最高一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤4.中医中药治疗5.免疫治疗特异性免疫疗法非特异性免疫疗法肺癌的治疗遵循“三早原那么〞一.肺癌肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤二.支气管腺瘤肺部疾病§-5肺和支气管肿瘤食管疾病§-1食管癌食管疾病§-1食管癌食管的解剖起点始于颈上部咽的下缘止于胃的贲门口部,全长在成人约25㎝两个弯曲三个生理狭窄第一弯曲第二弯曲食管疾病§-1食管癌病理:解剖分段:颈段胸段(上、中、下段)腹段(常归入胸下段)好发部位:胸中段＞胸下段＞胸上段＞颈段食管疾病§-1食管癌临床病理食管鳞癌食管腺癌中国人95%鳞癌,5%腺癌食管疾病§-1食管癌早期食管病理形态分型:隐伏型糜烂型斑块型乳头型中晚期食管病理形态分型:溃疡型蕈伞型缩窄型髓质型食管疾病§-1食管癌溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻食管疾病§-1食管癌卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体外表多有浅表溃疡，其底部凹凸不平蕈伞型食管疾病§-1食管癌瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞缩窄型食管疾病§-1食管癌管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大局部。切面为灰白色，为致密的实体肿块髓质型食管疾病§-1食管癌国际TNM分期

分期标准

我国分期

0TisN0M00

ⅠT1N0M0

Ⅰ

ⅡaT2N0M0ⅡT3N0M0Ⅲ

ⅡbT1N1M0T2N1M0

ⅢT3N1M0T4

任何NM0Ⅳ

Ⅳ

任何T任何N

M1食管癌以淋巴转移为主,血行晚食管疾病§-1食管癌T1N0M0Ⅰ期食管疾病§-1食管癌T2N0M0

或T3N0M0ⅡA期食管疾病§-1食管癌T1N1M0或T2N1M0ⅡB期食管疾病§-1食管癌T3N1M0或T4anyNM0Ⅲ

期食管疾病§-1食管癌anyT、anyN、butM1Ⅳ

期食管疾病§-1食管癌早期:咽下梗噎感食物停滞感咽部异物感中晚期:进行性吞咽困难消瘦、脱水、无力吐黏液样痰晚期:持续胸背痛声音嘶哑食管气管瘘Horner综合征恶病质黄疸、腹水、昏迷临床表现食管疾病§-1食管癌1.食管吞稀钡X线双重比照造影:诊断早期食管癌的准确率为47%～56%，在我国高发区，准确率可高达70%以上诊断食管疾病§-1食管癌早期食管癌表现:食管粘膜皱襞紊乱,中断局限性管壁僵硬,蠕动中断小的充盈缺损小的龛影诊断食管疾病§-1食管癌诊断中晚期食管癌胸上段食管癌明显的不规那么狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。食管疾病§-1食管癌诊断2.食管拉网检查1971年，沈琼设计简单实用、准确率高我国高发区普查的主要检查方法之一敏感性可达44%～90%，特异性为94%方法:患者吞入细胞采取器,达一定部位后,将网囊充气后拉出体外,对其外表的粘附物做病理检查，两次检查发现癌细胞者为阳性.食管疾病§-1食管癌3.纤维食管镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高诊断食管疾病§-1食管癌4.计算机断层扫描(CT)5.超声内镜检查(EUS)诊断CTEUS食管疾病§-1食管癌鉴别诊断—无吞咽困难病症食管炎食管憩室食管静脉曲张食管疾病§-1食管癌鉴别诊断—有吞咽困难病症食管良性肿瘤食管良性狭窄贲门失驰症食管疾病§-1食管癌预防:病因学预防发病学预防大力开展防癌抗癌教育早期发现,早期诊疗治疗:外科治疗放射治疗化学治疗综合治疗食管疾病§-1食管癌适应症全身情况好无远处转移颈段癌长度＜3cm胸上段＜4cm胸下段＜5cm

食管疾病§-1食管癌标准后外侧切口食管疾病§-1食管癌*胃、空肠、结肠为常用代食管器官食管疾病§-1食管癌胃代食管结肠代食管食管疾病§-1食管癌食