医学-肺腺癌新分期和ggn外科策略

肺腺癌新分类标准与肺部GGN的外科处理策略

蚌埠市第一人民医院心胸外科朱峰2021年肺腺癌的国际多学科新分类方案国际肺癌研究学会(IASLC)美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS)新标准起草小组肺腺癌分类标准和新版标准相比较2004WHO版本腺癌

混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌实体腺癌细支气管肺泡腺癌（非粘液型）细支气管肺泡腺癌（粘液型）胎儿型腺癌粘液型腺癌（胶状癌）印戒细胞癌透明细胞癌

2011年版本浸润前病变

非典型的腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）

非粘液型粘液型混合型微浸润性腺癌（MIS）

非粘液型粘液型混合型浸润性腺癌主要是胚层样生长成分(伏壁)主要是腺泡状癌成分（腺泡）主要乳头状癌成分（乳头）主要是实体癌且含粘蛋白成分（实体+粘液）其他浸润变异型浸润型粘液腺癌胶状腺癌胎儿型腺癌1、增加浸润前病变包括原位腺癌〔AIS〕与不典型腺瘤性增生(AAH)等新概念，使用“微浸润腺癌〞〔MIA〕的概念。2、新分类用原位腺癌(AIS)概念取代细支气管肺泡癌(BAC)，并将其归入浸润前病变。主要的更改点2021年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润前病变〔纯磨玻璃病变〕不典型腺瘤样增生≤5mm〔AAH〕原位腺癌，单发、≤3cm〔AIS〕病理改变为癌细胞沿肺泡壁伏壁样生长、无肺泡塌陷,肿瘤内弹性纤维轻度增生

男，63岁，原位腺癌〔AIS〕，无淋巴结转移原位腺癌AIS〔纯毛玻璃影像〕男性，60岁，原位腺癌〔AIS〕，无淋巴结转移原位腺癌AIS〔纯毛玻璃影像〕2021年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类微浸润性腺癌〔MIA〕〔磨玻璃病变+实变〕单发，≤3cm腺癌，主要以伏壁样方式生长病灶中任一浸润病变≤5mm当肺内其他瘤灶被认为是同时多原发而不是肺内转移时，MIA的诊断标准也可适用于多原发肿瘤。2021年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类微浸润性腺癌〔MIA〕〔磨玻璃病变+实变〕

病理下病灶内可见实性组织。实性成分为肺泡塌陷,瘤体中心弹性纤维增生,伴弹性纤维网状结构断裂,周边区肿瘤细胞伏壁生长。女性，42岁，微浸润性腺癌MIA微浸润腺癌MIA〔磨玻璃+实变影像〕女性，42岁，微浸润性腺癌MIA微浸润腺癌MIA〔磨玻璃+实变影像〕2021年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润性腺癌〔伏壁成分+乳头成分〕〔磨玻璃+实变成分〕浸润灶＞5mm贴壁为主型腺泡为主型乳头为主型实性为主型伴黏液产生男，68岁，浸润型腺癌，伏壁为主型浸润性腺癌〔磨玻璃为主+实变影像〕女，46岁，浸润型腺癌，乳头+伏壁样成份浸润性腺癌〔磨玻璃+实变影像〕男，57岁，浸润型腺癌，乳头+伏壁样成份浸润性腺癌〔磨玻璃+实变影像〕女，44岁，浸润型腺癌，乳头成份为主浸润性腺癌〔实变影像为主〕男，57岁，浸润型腺癌，乳头成份为主浸润性腺癌〔实变影像为主〕多灶性肺腺癌男，59岁，多灶性原位腺癌〔AIS〕多灶性肺腺癌女，58岁，多灶性不同期腺癌〔AIS+MIA〕多灶性肺腺癌3、新分类按照肺腺癌发生开展的线性关系重新组织分类系统，从浸润前病变，微小浸润性腺癌，到浸润性腺癌及浸润性腺癌的变异型。这种按线性开展的分类思路与乳腺癌，大肠癌等病理分类具有相似性。主要的更改点AAHAIS浸润性新分期对于治疗的启示不典型腺瘤样增生〔AAH〕≤5mm原位腺癌〔AIS〕≤3cm微浸润性腺癌〔MIA〕浸润灶≤5mm伏壁为主型浸润性腺癌浸润灶＞5mm)5毫米扫描1毫米高分辨扫描实性成分

肺腺癌新分期对肺癌外科的临床启示2021年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润前病变不典型腺瘤样增生≤5mm〔AAH〕原位腺癌(≤3cm以前的细支气管肺泡癌)〔AIS〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(≤3cm伏壁为主型肿瘤，浸润灶≤5mm)〔MIA〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌伏壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm)腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型胎儿型(低度和高度)肠型GGNGGOfGGO〔病变局限〕GGN〔边界清楚，圆形类圆形〕pGGNmGGN亚实性结节肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2015GGN定义高分辨率CT(HRCT)图像上表现为密度轻度增加,但其内的支气管血管束仍可显示的病变,纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃样病灶中的实性成分。边界清楚，形成圆形或椭圆形结节。——亚实性肺结节肺腺癌CT表现的四步曲pGGN：pureGGN〔纯磨玻璃样结节〕mGGN：mixedGGN〔混合型磨玻璃样结节〕SOLIDSPN：孤立性小结节，<3cmMASS：肿块，实体瘤，进展期肺癌，>3cm肺腺癌CT表现的四步曲MASS

SOLIDSPN

mGGNpGGN？？？纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化1例从(a)右上肺一pGGN

(b)随访1年病灶变大.

(c)随访2年，病灶进一步变大变实.

纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化1例从pGGN的随访资料10个月病灶由7mm增大为10mm纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化1例从pGGN的随访资料，病理为腺癌3年后纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化1例从pGGN的随访资料12个月后病灶变实，病理为微侵袭腺癌纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例从pGGN的随访资料3个月病灶消失纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例pGGN的随访资料3年来病灶无明显变化纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例pGGN的随访资料10年来病灶无明显变化20012021纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例多发pGGN的随访资料4年来病灶无明显变化2021年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润前病变不典型腺瘤样增生≤5mm〔AAH〕原位腺癌(≤3cm以前的细支气管肺泡癌)〔AIS〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(≤3cm伏壁为主型肿瘤，浸润灶≤5mm)〔MIA〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌伏壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm)腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型胎儿型(低度和高度)肠型GGN如何规范治疗北美放射学协会推荐的GGO处理指南孤立的小于5mm的pGGO一般为不典型增生，不需要外科处理5到10mm那么需要密切随访超过10mm的pGGO如果随访3个月形态密度发生变化那么要及时予以干预处理。建议处理原则肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2021肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2015肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2021肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2015多发pGGN直径清楚、小于5mm：

随访6m、1y、2y直径清楚、一处大于5mm，无突出病灶

随访3m、1y、1y肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2021肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2015肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2021肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2015肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2021肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组——2015

突出病灶实性成分大于5mm的mGGN病灶大于10mm的pGGN恶性征象的GGN：分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷任何GGN随访中出现病灶增大、密度增高任何GGN有浸润性病灶特征肺部结节诊治中国专家共识-2015中华中华医学会呼吸病学分会肺癌学组中国肺癌防治联盟专家组肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015

1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否那么不可否认根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最正确治疗是困难的，建议多学科讨论。肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015

小结

肺部结节诊治中国专家共识-2015

小结

GGN的外科处理原则小结1、所有的pGGN要随访3个月以排除由出血或者炎症引起的CT改变。2、pGGN比较稳定，开展变化很慢。3、多数持续存在的pGGO〔81%〕是AAH、AIS或者腺癌，19%是良性病变。4、要特别注意GGN的CT影像是否有实性成分，实性成分往往意味着恶性。5、混合型的GGO一般为微侵袭性腺癌，一般需要及时干预处理。GGN的外科处理原则小结GGO的外科处理原则小结肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015

非实性(纯磨玻璃)结节直径≤5mm建议进一步适当评估(2C级)肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015肺部结节诊治中国专家共识-2015随着低剂量螺旋CT在肺癌早期筛查中的普及，越来越多的GGO被发现——恶性占50-70%研究背景AISMIA浸润性腺癌研究背景

VATS下GGO的定位方法穿刺针定位微线圈定位染色剂〔美兰〕核素标记研究背景72术前30-60min行CT引导Hook-wire针GGO定位1立即入手术室，全麻，VATS下楔形切除GGO2标本剖开确认病灶，快速冰冻病理3根据病理结果选择不同手术方式4操作流程本组病历资料

13个GGO中，pGGO6个，mGGO7个直径5～23mm距壁层胸膜