创伤患者的护理课件

创伤

Trauma

护理学院2/23030三月2024创伤——Trauma第一节概论创伤定义：外界致伤因子作用于机体造成组织结构破坏和功能障碍。3/23030三月2024创伤——Trauma创伤分类4/23030三月2024创伤——Trauma1、按致伤因素分类5/23030三月2024创伤——Trauma切割伤6/23030三月2024创伤——Trauma7/23030三月2024创伤——Trauma2、按受伤部位分类损伤部位:颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、脊柱脊髓伤、骨盆伤、四肢伤等八个部位。如伤及多部位或多器官，那么为多发伤。8/23030三月2024创伤——Trauma骨折9/23030三月2024创伤——Trauma3、按皮肤粘膜是否完整分类闭合性损伤：皮肤粘膜完整，无开放性伤口。挫伤：软组织损伤，肿、痛、紫。扭伤：关节韧带、肌腱损伤，关节肿、痛功能障碍挤压伤：面积大，挤压综合症-休克、肾衰、高钾血症创伤性窒息：胸、上腹部挤压，可发生骨折、内脏创伤，呼吸困难、休克10/23030三月2024创伤——Trauma按皮肤粘膜是否完整分类11/23030三月2024创伤——Trauma12/23030三月2024创伤——Trauma4、按伤情严重程度分类13/23030三月2024创伤——Trauma创伤愈合类型

一期愈合(原发愈合)组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。二期愈合(瘢痕愈合)伤口修复以大量纤维组织增生为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。愈合后对局部结构和功能有不同程度的影响。14/23030三月2024创伤——Trauma15/23030三月2024创伤——Trauma临床表现局部表现疼痛伤部活动加剧，制动后减轻。一般疼痛2～3日缓解严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意。诊断未明慎用麻醉止痛药〔疼痛指示受伤部位〕。16/23030三月2024创伤——Trauma临床表现肿胀为局部出血和(或)炎性渗出所致。肿胀可伴触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。肢体节段肿胀，因阻碍静脉回流，可致远端肢体肿胀，影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。伤口或创面为开放性创伤共有。有出血或血块。还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。开放伤并发感染还有分泌物。17/23030三月2024创伤——Trauma临床表现力明功能障碍骨折或脱位的肢体不能正常运动。创伤性气胸使呼吸失常。咽喉部创伤水肿可造成窒息。腹部损伤后不能进食，呕吐、腹胀、肠麻痹等。局部疼痛常使病人运动受限。某些急性功能障碍可直接致死，如窒息，开放或张力气胸引起呼吸衰竭，心脏损伤致循环衰竭等。18/23030三月2024创伤——Trauma临床表现全身表现体温增高:吸收热38℃左右。高热多因脑损伤累及体温中枢性或创口并发感染。脉搏、血压和呼吸的改变心率和脉搏加快。周围血管收缩：面色苍白、舒张压上升、脉压缩小。大出血或休克：心搏出量↓、血压↓、脉搏细弱。呼吸深快：与失血、休克，或精神紧张、疼痛有关。其他如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等。19/23030三月2024创伤——Trauma并发症创伤性休克较常见低血容量性休克。神经系统受刺激、心包填塞、纵隔摆动等。休克是重度创伤病人死亡的常见原因。感染是最常见的并发症伤口感染。肺部感染。伤后破伤风或气性坏疽。多器官功能障碍综合征〔MODS〕ARDS、ARF、应激性溃疡、心衰、肝衰等。20/23030三月2024创伤——Trauma急救措施急救原那么：保存生命第一，恢复功能第二；顾全解剖完整性第三。要求：快抢、快救、快送1、抢救生命：将病人撤离至平安环境优先处理:心跳骤停、窒息、大出血、张力性或开放气胸、休克等。心跳呼吸骤停时，立即施行心肺脑复苏。解除窒息，维持呼吸道通畅。21/23030三月2024创伤——Trauma创伤的处理2、包扎伤口、固定骨折3、保护脱出脏器4、防治休克：止痛、止血、扩容。休克裤22/23030三月2024创伤——Trauma创伤的处理后续治疗全身治疗体位和制动：一般取半卧位、抬高患肢。预防和治疗感染：防止感染，抗生素、TAT。维持体液平衡：纠正水、电解质及酸碱失衡。营养支持：“三高饮食〞。对症处理：镇静、镇痛、降温。心理治疗：减轻或消除焦虑、恐惧。23/23030三月2024创伤——Trauma创伤的处理24/23030三月2024创伤——Trauma护理措施25/23030三月2024创伤——Trauma第二节26/23030三月2024创伤——Trauma

在一定时间内，在无菌操作下，将污染伤口转变为清洁伤口或接近清洁伤口的手术措施。是处理开放性伤口最重要、最基本、最有效的手段27/23030三月2024创伤——Trauma清创目的去除感染病源：失活组织、异物、血块；彻底止血，消灭死腔，使引流通畅；将污染伤口转变为清洁伤口，争取伤口达一期愈合。28/23030三月2024创伤——Trauma清创时机清创缝合的最正确时机是伤后6~8h，头、面清创时限可放宽至12--24h。超过12h或污染严重，可清创后延期缝合。29/23030三月2024创伤——Trauma麻醉和体位根据伤情选择麻醉和体位。上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重或不合作病人那么可选用全麻。30/23030三月2024创伤——Trauma清洗去污：清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口；剃除伤口周围毛发，用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污；常规洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗创口周围皮肤，生理盐水冲洗，换毛刷再刷洗一遍，生理盐水冲洗。清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。31/23030三月2024创伤——Trauma32/23030三月2024创伤——Trauma33/23030三月2024创伤——Trauma34/23030三月2024创伤——Trauma35/23030三月2024创伤——Trauma36/23030三月2024创伤——Trauma37/23030三月2024创伤——Trauma38/23030三月2024创伤——Trauma39/23030三月2024创伤——Trauma40/23030三月2024创伤——Trauma41/23030三月2024创伤——Trauma42/23030三月2024创伤——Trauma43/23030三月2024创伤——Trauma44/23030三月2024创伤——Trauma常见机械性损伤处理原那么〔no)45/23030三月2024创伤——Trauma闭合性损伤——处理原那么震荡伤(concussion)：钝力冲击或打击脆弱的组织器官，如脑、脊髓、神经等，发生一时性功能障碍。一般无需特殊处理,多在数小时或数日自行恢复。挫伤(contusion)：钝力直接打击组织，真皮与深筋膜之间，局部组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。12~24h，冷敷、加压包扎、抬高。12~24h后，热敷，理疗。血肿：3日内，加压包扎。3日后，穿刺抽吸，加压包扎。46/23030三月2024创伤——Trauma闭合性损伤——处理原那么扭伤(sprain)：关节部位的某一侧受到过大的牵张力使关节异常扭转，致相关韧带、肌腱、肌等损伤。24h内敷，加压包扎，制动。24h后，热服、理疗，加压包扎，制动约2~3周。挤压伤(crushinjury)：肌肉丰富部位受巨大暴力捻挫或长时间挤压所造成的损伤。可致挤压综合征。迅速解除挤压，固定伤肢。防治休克。防治感染。保护肾脏：碳酸氢钠碱化尿液，甘露醇利尿。47/23030三月2024创伤——Trauma开放性损伤——处理原那么擦伤(abrasion):皮肤与硬物或粗糙物摩擦所致损伤。用0.1%洗必泰或新洁尔灭消毒创面及周围，无菌敷料覆盖。亦可用龙胆汁、红汞液外涂。刺伤(prickingwound)：锋利物戳刺所致损伤。浅小刺伤：拔除异物，消毒后包扎。较深刺伤：尽早清创，取除异物，处理深部损伤组织，预防破伤风。切割伤(incisedwound)：锐器或边缘锐利的物体切割所致损伤。及时清创缝合，预防化脓感染和破伤风。48/23030三月2024创伤——Trauma开放性损伤——处理原那么49/23030三月2024创伤——Trauma

又称更换敷料，是处理伤口的基本措施。50/23030三月2024创伤——Trauma换药目的和适应症换药目的引流分泌物除去坏死的组织控制感染促进肉芽生长使伤口尽快愈合51/23030三月2024创伤——Trauma换药规那么52/23030三月2024创伤——Trauma53/23030三月2024创伤——Trauma换药规那么换药顺序：I类II类III类IV类最后特异性感染伤口〔破伤风、气性坏疽〕54/23030三月2024创伤——Trauma换药规那么防止引流物遗留创腔内，用别针或胶布固定。55/23030三月2024创伤——Trauma换药步骤—三步骤揭去伤口敷料：手揭外层敷料，无菌镊揭内层敷料。伤口处理：一把镊子接触伤口，一把镊子传递无菌物品(两镊不可相碰)；用70%酒精消毒伤口周围皮肤两次，然后用盐水棉球清拭伤口内分泌物；酌情更换引流。无菌敷料覆盖伤口：一般6~8层纱布覆盖,胶布固定。破伤风/气性坏疽/绿脓杆菌感染的敷料应焚烧。56/23030三月2024创伤——Trauma引流物选择No橡皮片〔乳胶膜〕：浅小脓腔及易渗血的伤口。橡皮管〔乳胶管〕：深部引流及冲洗。纱布条(盐水或其他药液浸泡)：分泌物多，需湿敷。凡士林纱布条：填塞止血,保护新鲜肉芽,引流脓液。

避免引流物遗留创腔内，用别针或胶布固定。57/23030三月2024创伤——Trauma肉芽创面的处理no正常肉芽:色泽鲜红、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。伤口干净，分泌物少凡士林纱布换药水肿高渗盐水肉芽过高用剪刀剪或硝酸银烧灼陈旧肉芽刮匙、切除、外敷生肌散坏死组织多并有臭味用攸锁溶液湿敷创面脓液多雷佛奴尔、NS、碘仿纱条绿脓杆菌感染0.1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏或1％醋酸液换药伤口创面大，感染控制、肉芽新鲜和无分泌物二期缝合或植皮58/23030三月2024创伤——Trauma第三节热力烧伤〔burn〕由热力、化学物质、电流、放射线等作用人体所引起的组织损伤称烧伤。狭义烧伤：热力烧伤(burn)，最常见。59/23030三月2024创伤——Trauma热力烧伤实验证明：

52℃热力持续作用1分钟或68℃热力1秒钟，即可致全皮层烧伤。热力温度和持续时间与烧伤程度呈正相关。60/23030三月2024创伤——Trauma烧伤〔burn〕61/23030三月2024创伤——Trauma判断烧伤严重程度主要因素是——？面积深度62/23030三月2024创伤——Trauma烧伤面积〔烧伤区域占体外表积的百分数〕估算中国九分法:即将体外表积划分为11个9%+1%—头面颈为9%双上肢为18%(2×9%)躯干包括会阴为27%(3×9%)，双下肢包括臀部为46%(5×9%+1%)。63/23030三月2024创伤——Trauma部位占成人体表%占儿童体表%中国九分法（新九分法）发部3头颈面部39×1

9+（12－年龄）颈部3

双上臂7双上肢双前臂69×29×2

双手5

躯干前13躯干躯干后139×3

9×3

会阴1

双臀5

双大腿21双下肢双小腿139×5+1

46－(12－年龄)

双足764/23030三月2024创伤——Trauma65/23030三月2024创伤——Trauma烧伤面积〔烧伤区域占体外表积的百分数〕估算手掌法：适用于小面积烧伤计算，病员五指并拢，每一手掌面积是1%。小儿头颈部面积(%)=9+(12-年龄)小儿双下肢面积(%)=46-(12-年龄)Estimationofburnarea66/23030三月2024创伤——Trauma烧伤深度估计目前普遍采用三度四分法。Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Determinationofburndepth浅Ⅱ°深Ⅱ°浅度烧伤深度烧伤67/23030三月2024创伤——Trauma三度四分法组织学表皮分五层:由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层(即生发层，可产生新的表皮细胞〕68/23030三月2024创伤——Trauma69/23030三月2024创伤——Trauma70/23030三月2024创伤——Trauma一度烧伤小儿下肢沸水烫伤71/23030三月2024创伤——Trauma浅二度烧伤72/23030三月2024创伤——Trauma浅二度烧伤73/23030三月2024创伤——Trauma浅二度烧伤腐皮已局部脱落，创基红润大水疱，腐皮完整74/23030三月2024创伤——Trauma深二度烧伤75/23030三月2024创伤——Trauma深二度烧伤创基红白相间深二度，局部已达三度烧伤76/23030三月2024创伤——Trauma深二度烧伤77/23030三月2024创伤——Trauma三度烧伤78/23030三月2024创伤——Trauma三度烧伤79/23030三月2024创伤——Trauma三度烧伤80/23030三月2024创伤——Trauma三度烧伤81/23030三月2024创伤——Trauma小结—烧伤面积3、3、3——头面颈5、6、7——双手、前臂、上臂13、13、21——躯干前后、双大腿臀是5足是7小腿13会阴1女性双足、双臀各6%82/23030三月2024创伤——Trauma小结—烧伤深度Ⅰ度：表皮层，红斑，3~7天痊愈愈，无疤痕。浅Ⅱ度：真皮浅层，大水泡，创面红润，剧痛，1~2周愈合，无疤痕，多有色素沉着。深Ⅱ度：真皮深层，小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，3~4周愈合，留疤痕。Ⅲ度：全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮革，疼痛消失，2~4周焦痂自溶别离，范围小瘢痕愈合，范围大需植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。Ⅰ度—红Ⅱ度—疱Ⅲ度—皮肤全坏掉83/23030三月2024创伤——Trauma84/23030三月2024创伤——Trauma烧伤严重性分度严重程度烧伤总面积(%)三度面积(%)并发症轻度烧伤≤90无

小儿＜

5%

0无中度烧伤10~29≤9无

小儿5%~15%≤5无重度烧伤30~4910~19休克、呼吸道烧伤中度较重复合伤

小儿15%~25%5%~10%同上特重烧伤≥50≥20

有严重并发症

小儿≥25%≥10%同上85/23030三月2024创伤——Trauma烧伤面积分类小面积烧伤：成人Ⅱ°烧伤15%以下〔Ⅲ°＜5%〕儿童Ⅱ°烧伤10%以下〔Ⅲ°＜5%〕大面积烧伤：成人Ⅱ°＞烧伤15%〔或Ⅲ°＞5%〕儿童Ⅱ°＞烧伤10%〔或Ⅲ°＞5%〕86/23030三月2024创伤——Trauma吸入性损伤吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。吸入烧伤的诊断燃烧现场相对密闭。呼吸道刺激，咳炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音。面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。吞咽障碍，吞咽异物感。87/23030三月2024创伤——Trauma吸入性烧伤88/23030三月2024创伤——Trauma烧伤病理生理89/23030三月2024创伤——Trauma烧伤病理生理90/23030三月2024创伤——Trauma烧伤病理生理并发症休克：低血容量性休克、感染性休克脓毒症肺部感染和急性呼吸衰竭急性肾衰应激性溃疡(Curling溃疡)MODS91/23030三月2024创伤——Trauma烧伤病程分期大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。休克期：烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介质释放。大面积烧伤可发生低血容量性休克。伤后2~3h渗出最快，8h达顶峰，12~36h减缓，48h趋于稳定并开始回吸收。感染期：回吸收脓毒症(3~7天)、溶痂期脓毒症(2~3周)、创面脓毒症(1月后)。修复期：炎症反响的同时，组织修复已开始。Ⅰ度：3~7天痊愈，脱屑，无瘢痕；Ⅱ度：浅Ⅱ度，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ度，3~4周愈合，留有瘢痕；Ⅲ度：需植皮方可愈合。92/23030三月2024创伤——Trauma创面感染93/23030三月2024创伤——Trauma瘢痕愈合94/23030三月2024创伤——Trauma瘢痕愈合95/23030三月2024创伤——Trauma植皮96/23030三月2024创伤——Trauma烧伤现场急救迅速脱离现场:脱离热源后，立即大量冷水冲淋或湿敷，持续0.5~1h；化学烧伤，脱去浸染衣物，大量清水持续冲洗0.5~1h；电烧伤，立即切断电源。保持呼吸道通畅：必要时吸氧、气管插管。保护创面：干净敷料或布类保护。镇静止痛：呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。处理复合伤：止血、固定骨折、开放性气胸闭合。补充液体：静脉补液或者口服含烧伤饮料。心理治疗：抚慰伤员、树立信心。尽快转送：原那么是休克平稳后送。烧伤饮料：每片(含NaCI0.3g、NaHCO30.15g、苯巴比妥钠0.005g、食糖5g)用100ml开水冲服。97/23030三月2024创伤——Trauma创面处理原那么Ⅰ°烧伤创面：无需特殊处理。为缓解灼痛，可涂薄层牙膏或面霜。浅Ⅱ°烧伤创面：清创，保护创面，促进愈合。以包扎疗法为主，〔面部、会阴部除外〕。深Ⅱ°烧伤创面：清创，暴露疗法为主，严密观察有无感染征象；必要时早期削痂植皮，以减少感染时机并缩短疗程。Ⅲ°烧伤创面：清创，保持焦痂枯燥、清洁，外表涂2%碘酊，每日4~6次，3~5日切痂并皮肤移植。近年来有在休克期行早期切痂植皮并获成功。98/23030三月2024创伤——Trauma清创步骤剃除创周毛发，剪指〔趾〕甲，肥皂水清洗周围皮肤。创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油。小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保存排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。99/23030三月2024创伤——Trauma焦痂切开减压100/23030三月2024创伤——Trauma焦痂切开减压101/23030三月2024创伤——Trauma包扎疗法适应症:四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。方法:用无菌敷料，绷带从远心端到近心端均匀包扎。水泡皮已撕脱，用无菌油性敷料包扎。本卷须知:压力均匀，包扎至功能位。注意血运。抬高患肢，保持敷料枯燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。102/23030三月2024创伤——Trauma暴露疗法将创面直接暴露在清洁环境中，使创面迅速枯燥结痂，减少病原菌繁殖。适用于头面颈部、臀部、会阴部的烧伤创面。注意:室温28-32℃，湿度60%~80%。创面枯燥可用烤灯和热风机。创面渗液应及时用消毒棉签吸干。用翻身床或定时翻身防止创面受压。已结痂防止过度活动，防止痂皮裂开出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。环形焦痂注意呼吸和远端血运。肉芽创面不可暴露，否那么坏死，延迟创面愈合。保持床单的枯燥和清洁。适当约束肢体，防止抓伤。103/23030三月2024创伤——Trauma104/23030三月2024创伤——Trauma105/23030三月2024创伤——Trauma半暴露疗法106/23030三月2024创伤——Trauma107/23030三月2024创伤——Trauma108/23030三月2024创伤——Trauma

半暴露疗法109/23030三月2024创伤——Trauma半暴露疗法110/23030三月2024创伤——Trauma滚轴刀取皮111/23030三月2024创伤——Trauma植皮112/23030三月2024创伤——Trauma植皮愈合113/23030三月2024创伤——Trauma功能恢复良好114/23030三月2024创伤——Trauma115/23030三月2024创伤——Trauma116/23030三月2024创伤——Trauma117/23030三月2024创伤——Trauma118/23030三月2024创伤——Trauma119/23030三月2024创伤——Trauma120/23030三月2024创伤——Trauma121/23030三月2024创伤——Trauma122/23030三月2024创伤——Trauma123/23030三月2024创伤——Trauma感染创面处理124/23030三月2024创伤——Trauma烧伤休克防治液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。补液量：用改进伊文思(Evan)公式进行计算。大面积烧伤补液量计算第一天第二天每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重补液量成人儿童婴儿第一个24h的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体:胶体中、重度2:1同左特重1:1生理需要量(5%~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同在125/23030三月2024创伤——Trauma烧伤休克防治液体性质：晶体液首选平衡液，其次选等渗盐水等；胶体液首选血浆和血浆代用品如右旋糖酐。血液浓缩时不宜使用全血，但深度大面积烧伤应使用。适当补充碱性液。补液方法：第一个24h补液量的1/2在前8h补入，剩余1/2在后16h补入。第二个24h补液量，按第一个24h烧伤面积计算补液量的1/2，加每日生理需水量补给,第三个24h补液量，视病情变化而定。补液调节：根据神志、尿量、脉搏和血压、中心静脉压等调节。尿量要求：成人每小时30~50ml儿童每小时20ml婴儿每小时10ml血红蛋白尿＞50ml/h低于此标准加快输液。126/23030三月2024创伤——Trauma举例：男性，40岁，60kg，Ⅱ度和Ⅲ度烧伤共50%。拟定第一个24h及第二个24h补液方案。[解]第1个24小时输液量=50×60×1.5＋2000=6500(ml)晶体液：50×60×1=3000(ml)胶体液：50×60×0.5＝1500(ml)生理需水：2000ml第1个8h输电解质液、胶体、水份均匀为一半，共3250ml，以后16小时输入剩下的3250ml。第2个24h输液量：电解质液1500ml，胶体液750ml，生理需水2000ml，共4250ml。127/23030三月2024创伤——Trauma例：女性，35岁，体重50kg，烧伤面积80％(Ⅱ＋Ⅲ)，拟定第一个24h及第二个24h补液方案。[解]第1个24小时输液量=80×50×1.5＋2000=8000(ml)第1个24小时输液量及分配及第二天输液量输液分配8小时(1/2)8小时(1/4)8小时(1/4)第2天晶体:平衡液1500ml750ml750ml1500ml胶体:血浆1500ml750ml750ml1500ml基础:5%GS1000ml500ml500ml2000ml合计4000ml2000ml2000ml5000ml128/23030三月2024创伤——Trauma全身感染的防治及时纠正休克：维护机体的防御功能，保护胃肠粘膜屏障。正确处理创面：除清理、引流及外用药外，针对深度烧伤创面的根本措施是早期削痂、切痂植皮。抗生素的应用与选择：强调早期联合用药和针对性用药。纠正水、盐及酸碱平衡紊乱营养的支持和脏器功能的维护：尽可能采用胃肠内营养以接近生理状态并可促使肠粘膜的修复，注意保护重要器官功能。129/23030三月2024创伤——Trauma护理评估健康史及相关因素：受伤史：了解致伤原因〔热力、电流、放射线、激光、酸碱〕，热源种类、温度、受热时间，烧伤现场情况，伤后急救措施，既往疾病史。影响伤情的因素：呼吸道烧伤，颜面、手、生殖器或关节处烧伤，既往健康状况等影响伤情和预后。身体状况：烧伤严重程度，病人身体状况，并发症发生的可能性和危险性，预后估计。心理-社会状况：多属意外受伤，担忧预后而出现害怕、恐惧、焦虑、绝望等不良情绪，可产生自杀意念。家属承受治疗和护理的经济能力。130/23030三月2024创伤——Trauma护理诊断/问题有窒息的危险:与呼吸道烧伤有关。体液缺乏:与液体大量渗出，血容量减少有关。皮肤完整性受损:与烧伤组织破坏有关。有感染的危险:与创面暴露、抵抗力低下有关。疼痛:与创面痛觉敏感、局部炎症反响有关。营养失调:低于机体需要量与高分解代谢及摄入量缺乏有关。自我形象紊乱:与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关。潜在并发症:休克、全身感染、应激性溃疡。131/23030三月2024创伤——Trauma护理目标病人呼吸平稳，无气急、发绀。病人生命体征平稳，血容量恢复。疼痛减轻。营养状况改善，体重保持相对稳定。烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。病人认同自我，情绪稳定，配合治疗和护理。未发生并发症，或发生后及时发现和处理。132/23030三月2024创伤——Trauma护理措施现场救护：迅速脱离现场：热致伤，大量冷水冲淋或湿敷；酸碱烧伤，脱去浸染衣物，大量清水冲洗；电烧伤，切断电源。挽救生命：处理窒息、心脏骤停、开放性气胸等。保护创面：无菌敷料或干净布单覆盖包裹。保持呼吸道通畅：去除呼吸道分泌物、鼓励咳嗽排痰，必要时气管插管或气管切开。镇静止痛：合并呼吸道烧伤和颅脑损伤忌用吗啡。补充水分：烧伤饮料，或淡盐水。尽快转送：途中应建立静脉通道，保持呼吸道通畅。133/23030三月2024创伤——Trauma护理措施134/23030三月2024创伤——Trauma护理措施烧伤补液的护理：了解补液方案的制定：如治疗原那么所述。迅速建立静脉通道：及时输入各种液体。液体的安排：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢〞。第1个24h补液量的1/2在首个8h输入，余下1/2在第2个8h和第3个8h输入。补液观察指标:尿量:成人尿量＞30ml/h，血红蛋白尿，应＞50ml/h;儿童尿量15ml/h，婴幼儿10ml/h左右。其他指标：病人安静，成人P＜100次/min(儿童P＜140次/min)，收缩压＞90mmHg，CVP5～10cmH20135/23030三月2024创伤——Trauma护理措施136/23030三月2024创伤——Trauma护理措施137/23030三月2024创伤——Trauma护理措施138/23030三月2024创伤——Trauma护理措施特殊部位烧伤护理吸入性烧伤：床旁备气管切开包、吸痰器、气管镜等。保持呼吸道通畅,给氧,必要时协助气管切开及护理。密切观察，积极预防肺部感染。眼部烧伤：及时去除眼局部泌物，局部涂烧伤膏或用油纱布覆盖，白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼。耳部烧伤：外耳道内烧伤，及时清理流出分泌物，外耳道放置干棉球，随时更换；耳周烧伤应用无菌敷料铺垫。139/23030三月2024创伤——Trauma护理措施140/23030三月2024创伤——Trauma护理措施心理护理耐心倾听：倾听病人的感受，给与真诚抚慰和劝导。耐心解释病情：说明各项治疗的必要时和平安性。利用社会支持系统：请烧伤康复病人与病人交流，发动亲朋好友与之交谈，鼓励参加社交活动。营养支持的护理营养支持：经口摄入缺乏，或不能紧口摄入，鼻饲肠内营养剂或肠外营养补充。指导进食：清谈易消化饮食，少量多餐，逐渐增加；给与高蛋白、高热量、高维生素饮食。141/23030三月2024创伤——Trauma护理措施并发症的观察和护理感染病情观察:①体温＞40℃或＜36℃②意识障碍③呼吸变化④脉搏、心率快，血压下降⑤创面恶化:出血点及紫黑坏死斑⑥血象改变护理:①严格消毒隔离制度②加强观察和创面护理:勤翻身，保持枯燥③遵医嘱合理使用抗生素④加强营养支持及根底护理⑤严格执行病室终末消毒，防止交叉感染142/23030三月2024创伤——Trauma护理措施143/23030三月2024创伤——Trauma护理评价病人呼吸是否正常，SPO2和PO2是否在正常范围。病人血容量是否恢复，生命体征是否稳定。病人创面是否逐渐愈合。病人情绪是否稳定，能否面对形象改变。病人营养是否得以维持或改善。并发症是否得以预防，或发生后被及时发现和处理。有无畸形或功能障碍发生。144/23030三月2024创伤——Trauma健康教育145/23030三月2024创伤——Trauma作业：146/23030三月2024创伤——Trauma第三节咬伤Bite

147/23030三月2024创伤——Trauma蛇咬伤

﹙snakebite﹚

毒蛇咬伤

﹙toxicophidiabite﹚148/23030三月2024创伤——Trauma蛇的概况全世界有蛇类约2500种，毒蛇约650余种每年毒蛇咬伤人越30万，死亡率约10％。我国两广蛇害严重，蛇咬伤25/10000。我国有蛇类约150种，毒蛇约50种。勃海湾上有蛇岛，蝮蛇万余条。蛇肝、蛇胆及蛇蜕都是药。蛇毒镇痛止血，镇痛持久不成瘾。蛇皮可制皮带、皮包和皮鞋。蛇肉味道鲜美。149/23030三月2024创伤——Trauma蛇毒理化特性蛇毒毒液多为淡黄色或乳白色半透明粘稠状液体，微酸性，其成分复杂，含有多种毒素和酶，与急性中毒关系较大的有神经毒素、血液毒素、心脏毒素和磷脂酶A、蛋白水解酶及三磷酸腺苷酶等。一种蛇毒常含有多种有毒成分和透明质酸酶。150/23030三月2024创伤——Trauma蛇毒素分类神经毒素：阻断运动神经-肌肉接头的传导，引起全身横纹肌缓和性瘫痪。肋间肌和膈肌瘫痪引起的外周性呼吸麻痹常为其致死原因。金环蛇、银环蛇、海蛇等血液毒素血液毒素种类很多，如凝血毒素、抗凝血毒素、纤维蛋白溶解毒素和出血毒素等，引起畏寒、发热、皮肤瘀斑、全身广泛出血等典型的DIC病症，死亡原因多为循环衰竭或急性肾功能衰竭。竹叶青、五步蛇、蝰蛇等混合毒素兼有多种毒素。眼镜蛇、眼镜王蛇等151/23030三月2024创伤——Trauma毒蛇咬伤识别发生地区高山地区，多为五步蛇、竹叶青、烙铁头；平原和丘林地区，多为银环蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇；沿海地区，多为海蛇咬伤时间夜间咬伤多为金环蛇、银环蛇和烙铁头；白天那么为眼镜蛇和眼镜王蛇牙痕形态无毒蛇咬伤仅留下2～4行均匀而细小的牙痕；毒蛇咬伤局部常有两个比较大而深的牙痕152/23030三月2024创伤——Trauma常见毒蛇—白唇竹叶青153/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—白眉蝮154/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—灰蓝扁尾海蛇155/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—尖吻蝮156/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—金环蛇157/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—银环蛇158/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—眼镜蛇159/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—眼镜王蛇160/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—舟山眼镜蛇161/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—圆斑蝰162/23030三月2024创伤——Trauma

常见毒蛇—原矛头蝮163/23030三月2024创伤——Trauma台灣常見毒蛇眼鏡蛇鎖鍊蛇圖片來源：圖片來源：〔神經性〕〔混合性〕164/23030三月2024创伤——Trauma台灣常見毒蛇龜殼花赤尾青竹絲百步蛇圖片來源：圖片來源：〔出血性〕165/23030三月2024创伤——Trauma有毒蛇、无毒蛇牙识别166/23030三月2024创伤——Trauma临床特征局部病症1.神经毒素仅有轻微麻木感、不红、不肿、不痛2.血液毒素肿痛、瘀斑、水疱和血疱、组织坏死和溃烂，患肢有淋巴结炎和淋巴管炎全身病症1.神经毒素全身疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、流涎、眼睑下垂、视物不清、呼吸困难、呼吸麻痹2.血液毒素恶心、口干、出汗、发热、尿少、血红蛋白尿、全身广泛出血、心律失常、心肾衰竭167/23030三月2024创伤——Trauma辅助检查化验检查血小板减少纤维蛋白原减少凝血酶原时间延长血肌酐、非蛋白氮增高肌酸磷酸激酶增加肌红蛋白尿168/23030三月2024创伤——Trauma

急救—防止毒素扩散吸收绑扎伤肢立即在咬伤处的近心端5~10cm处绑扎，以阻断静脉血液回流为度，每20分钟放松1~2分钟，待伤口处理后20~30分钟方可解除。169/23030三月2024创伤——Trauma急救—防止毒素扩散吸收170/23030三月2024创伤——Trauma

治疗—解毒措施蛇药南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、云南蛇药、湛江蛇药、群生蛇药、福建蛇药抗蛇毒血清尽早使用，伤后20~30分钟内最好。能确定毒蛇种类，首选单价特异抗蛇毒素，否那么，选用多价抗蛇毒素对症治疗氢化可的松200~400mg/d，或地塞米松10~20mg/d静脉滴注，连续三天防止并发症休克、呼衰、心衰、DIC、肾衰、感染等171/23030三月2024创伤——Trauma常见护理诊断/问题恐惧：与毒蛇咬伤、知识缺乏、生命受到威胁及担忧预后有关皮肤完整性受损：与蛇咬伤、组织结构破坏有关潜在并发症：感染、多脏器功能障碍172/23030三月2024创伤——Trauma护理措施心理护理：抚慰病人，解释治疗方法及治疗过程，减轻病人恐惧。加强伤口护理：协助伤口排毒、清创，伤口封闭等。病情观察：密切观察生命体征、神志、尿量。减轻中毒病症遵医嘱输液、利尿、碱化尿液应用TAT、抗生素防止感染应用抗毒血清应用蛇药加强全身监测和支持：173/23030三月2024创伤——Trauma健康教育加强防护：野外活动，做好防护，备好防毒蛇药物。自救或互救：一旦被蛇咬伤，立即开展自救或互救。取适宜体位：坐或卧位，忌奔跑。早期绑扎：就地取材，阻断静脉和淋巴回流为度。伤口排毒：用手从近心端向伤口处反复推挤；或将伤处浸入冷水(4～7℃)；也可用1：5000冷高锰酸钾溶液浸泡或冲洗。去除戒指、手镯：防止加重伤肢肿胀。立即转送：正规医院做后续治疗。174/23030三月2024创伤——Trauma转诊与本卷须知现场进行伤口处理和有关急救后，紧急转送转送途中，卧位或半卧位，保持呼吸道通畅，保持伤口部位下垂绑扎的止血带不可解除，但必须定时放松送达医院时应与接诊人员认真交班175/23030三月2024创伤——Trauma狂犬病

rabies176/23030三月2024创伤——Trauma定义〔definition〕狂犬病是一种人、兽〔畜〕共患的死亡率极高的传染病，多由携带狂犬病病毒的犬、狼、猫、鼠等肉食动物咬伤或抓伤而感染。临床表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。已感染狂犬病毒未发病的动物同样能使人发生狂犬病。又称“恐水病〞。177/23030三月2024创伤——Trauma概述全世界每年有近3万人死于狂犬病,犬咬伤是主要原因国家卫生部通报全国狂犬病发病死亡情况：2001年898例；2002年1122例2003年2037例；2004年〔1~7月〕1337例2005年2537例；2006年3279例2007年3300多例均占法定报告传染病死亡之首处理犬咬伤最重要的意义是预防狂犬病178/23030三月2024创伤——Trauma流行病学传染源病犬、猫、猪、牛；带毒“健康犬〞野生动物：狐狸、狼、吸血蝙蝠等传播途径通过咬伤伤口、破损的皮肤粘膜经唾液或气溶胶感染而发生易感人群人群普遍易感，以青壮年、儿童多见179/23030三月2024创伤——Trauma病理-分型狂犬病毒主要攻击大脑和神经组织，且沿着人体神经的走向游走。攻击目标可扩散到包括小脑、脊髓、肾、内脏等几乎所有的神经组织。狂犬病的病理变化为脑脊髓炎狂躁型我国多见，病理损伤主要在脑干、脊神经或更高级的中枢神经系统。麻痹型印度和泰国常见，病理损害主要在脊髓和延髓。狂犬病在人与人之间不会传染疫苗预防功能达98%以上180/23030三月2024创伤——Trauma狂犬病临床特征被〔病〕犬或〔病〕兽咬伤、抓伤史潜伏期：平均2~8周，最短1周，长那么1~2年，极少数可达数年至数十年，最长33年。统计资料：3月内发病>75%，6月内发病>85%，12月内发病>95%典型临床表现：恐水、怕风、怕光—“三怕〞，吞咽肌痉挛，进行性瘫痪。临床经过可分三期—前驱期、兴奋期和麻痹期

181/23030三月2024创伤——Trauma前驱期初起类似感冒：低热〔37.5~38℃〕、倦怠、头痛、恶心呕吐、腹痛、全身不适等具有诊断意义的早期病症：在愈合的伤口及神经支配区有痒、麻和蚁走感，这是最有意义的早期病症，进一步可出现喉部紧迫感，厌食，并有吞咽困难病症出现本期持续2~4天，有时可持续7天182/23030三月2024创伤——Trauma兴奋期183/23030三月2024创伤——Trauma

麻痹期肌肉痉挛停止，全身缓和性瘫痪患者由安静进入昏迷最后呼吸、循环衰竭死亡，死亡率几乎100%此期一般6~18小时整个病程通常3~4天，一般不超过6天，最长不超过10天。184/23030三月2024创伤——Trauma阻断措施——三个重要环节清洗处理伤口联合使用特异性抗体和狂犬疫苗使用辅助药物干扰狂犬病毒所有措施都是越早、越快越好，必须“多管齐下〞185/23030三月2024创伤——Trauma

迅速彻底清洗伤口应在咬伤后立即进行，紧急情况下甚至可用尿液冲洗伤口此环节在预防发病中的作用约1/3WHO推荐的处理此类局部伤口的方法:1.立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复冲洗伤口〔适用于所有咬伤〕2.伤口深时要用注射器灌注反复冲洗3.冲洗5~20分钟4.用酒精消毒，最后涂上碘酊5.伤口一般不止血、不包扎、不逢合，尽可能暴露6.常规注射TAT或TIG,使用抗生素186/23030三月2024创伤——Trauma联合使用抗血清与狂犬疫苗在伤口四周注射抗血清“封闭〞，中和残留病毒注射时间越早越好，超过24小时，一般就不主张再使用WHO最新规定：无论任何部位的破皮咬伤，都要立即〔与狂犬疫苗〕合用抗血清。皮试阳性采用“脱敏疗法〞

2003年底上市的狂犬病免疫球蛋白（HRIG）为人源性抗体，无过敏反应，几乎没有副作用，比抗血清更安全有效，即使在咬伤后3~7天内仍然有预防效果。187/23030三月2024创伤——Trauma联合使用抗血清与狂犬疫苗无论抗血清，还是HRIG都应提前或与狂犬疫苗同时使用单纯注射疫苗对轻度咬伤可能有效，而对重度咬伤几乎无效抗血清10~20ml或HRIG20u/kg体重，一半剂量注射在伤口周围，另一半同侧大腿肌肉注射188/23030三月2024创伤——Trauma

狂犬疫苗必须选择注射HRIG的另一侧上臂三角肌，减少疫苗与HRIG的抵消作用一般注射1人份〔5支针〕：咬伤后1、3、7、14、28天各注射1支第一针与HRIG同时注射，可能会对疫苗产生免疫干扰，故第一针疫苗可使用2支〔可包括第二针〕必要时，在完成全程免疫后，于末针后15、75天或第10、20、90天各加强一针189/23030三月2024创伤——Trauma

辅助药物提高免疫效果WHO推荐的预防狂犬病的最正确方案是：局部伤口及时严格处理+被动免疫〔抗血清或HRIG〕+自动免疫〔狂犬疫苗〕+辅助干扰病毒药物辅助干扰病毒药物：干扰素和白介素-2等用猴试验，资料显示：及时严格处理伤口+疫苗和血清+干扰病毒药物治疗，比只采用前两环节的治疗，可使发病率和死亡率降低10%~15%190/23030三月2024创伤——Trauma本卷须知狂犬病属急性传染病，应隔离治疗发现狂犬病人应立即转送传染病院转送途中，将病人固定于担架上，保持呼吸道通畅，减少刺激，做好记录送达医院后认真做好交接191/23030三月2024创伤——Trauma“鸡尾酒〞复合疗法治愈狂犬病2004年9月12日，15岁的珍娜·吉斯被一只携带狂犬病毒的蝙蝠咬伤，当时未及时就医。到10月13日，出现发烧、昏迷一系列病症，她于10月15日入院。这时再注射疫苗已经为时太晚，威斯康辛儿童医院于是提出一种新疗法—多种药物形成一种“鸡尾酒〞复合疗法，经二个月治疗，根本康复。吉斯成为不依靠疫苗战胜狂犬病的第一人。192/23030三月2024创伤——Trauma

器官移植患者染上狂犬病2004年7月2日美国疾病与防治中心宣布：得克萨斯州3名接受同一人器官移植的患者一同染上狂犬病，于上月先后去世。2004年5月一男性死于脑溢血，他的两个肾和肝分别移植给了3名患者，移植后3~4周内，3名患者分别出现了低热、嗜睡、烦躁、情绪不稳、肌肉痉挛等病症，先后死亡。经调查，虽然器官捐赠者死前没有被诊断出患有狂犬病，但尸检结果却发现，4名死者体内都有狂犬病毒。193/23030三月2024创伤——Trauma蜂螫伤〔BeeSting〕194/23030三月2024创伤——Trauma概述195/23030三月2024创伤——Trauma临床特征少数蜂螫伤蜜蜂螫后，局部红肿、疼痛、数小时后可自行消退。如蜂刺留在伤口内，可引起局部化脓。黄蜂螫伤后局部肿痛明显，可出现全身病症，伤口一般不留蜂刺。群蜂螫伤除皮肤红肿疼痛外，还有头晕目眩、恶心呕吐、呼吸困难、烦躁不安，甚至昏迷、休克。对蜂毒过敏者即使单一蜂螫，也可发生严重的全身反响196/23030三月2024创伤——Trauma急救与处理197/23030三月2024创伤——Trauma蝎螫伤〔Scorpionsting〕198/23030三月2024创伤——Trauma概述蝎的尾部有锋利钩刺，蝎螫人时尾部刺入人体，并释放出毒液。毒液为无色蛋白毒，主要成分有神经毒素、溶血毒素、出血毒素，毒性较大。199/23030三月2024创伤——Trauma临床特征局部表现：红肿、剧痛，可持续数日；严重时起水疱、血疱，甚至坏死，引流淋巴结肿大。全身病症：寒战、发热、烦躁不安、头晕、头痛、畏光、流泪、恶心、腹痛；严重时心律失常、血压降低、内出血、肺水肿、抽搐、昏迷。儿童严重时可因呼吸、循环衰竭而死亡200/23030三月2024创伤——Trauma急救与处理局部处理：可于近心端绑扎，局部冷敷蝎毒液呈酸性，可用1%碳酸氢钠液冲洗或敷局麻下切开伤口，取出残留钩刺疼痛剧烈，用3%依米丁1ml或复方奎宁0.1～0.3ml〔或麻黄素0.3～0.5ml〕加注射用水5ml沿伤口周围