《外科护理》课件-20.4 胆石症病人的护理

外科护理目录Postoperativenursingplan肝胆疾病病人的护理第二十章第三节胆道疾病病人的护理—胆石症肝胆疾病病人的护理Nursingcareofpatientswithhepatobiliarydiseases二.熟悉胆石症的辅助检查和治疗原则。三.了解胆石症的病因、病理。一.掌握胆石症的症状、体征和护理措施。学习目标胆道疾病病人的护理—胆石症概述概述胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。自然人群发病率5.6％女性患病较男性高一倍胆囊结石发病率>胆管结石胆固醇结石>胆色素结石与胆道感染常同时发生，互为因果病因及机制一、胆道感染主要与胆道感染和代谢异常有关。胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道（1）胆道感染胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶将可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素+钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）病因及机制一、胆道感染主要与胆道感染和代谢异常有关。（2）细菌、虫卵、炎症坏死组织的碎屑形成结石。（3）胆道感染导致Oddi括约肌痉挛，胆道梗阻、胆汁淤积、浓缩、沉淀，形成

结石。病因及机制二、代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂，按一定比例组成，维持胆固醇溶解状态。胆固醇代谢失调：胆汁内胆固醇浓度↑、胆盐↓、卵磷脂↓，三者比例失调，胆固醇呈过饱和状态，析出形成结石（致石性胆汁）。主要与胆道感染和代谢异常有关。结石分类一、按化学成分胆固醇结石胆色素结石混合结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）。特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一。占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）。特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心X线检查常不显影。占所有胆石的比例：6±%（其中60%发生在胆囊）。

组成：胆红素、胆固醇、钙盐等。特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状含钙较多，X线检查可显影。结石分类二、按部位分类胆囊结石胆内胆管结石肝外胆管结石病理生理一三二四胆道梗阻继发感染胆石嵌顿于壶腹，引起急慢性胰腺炎。胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化胆道长期受到结石、炎症及胆汁中致癌物质刺激发生癌变。病因及机制一、胆囊结石结石嵌顿时，表现如下：胆绞痛消化道症状单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统状。1、症状是胆囊结石的典型症状。性质部位：突发性右上腹阵发性疼痛向右肩背部放射。诱因：饱餐、油腻食物、及睡眠改变体位时。恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹部不适等非特异性症状。病因及机制一、胆囊结石结石嵌顿时，表现如下：腹部体征黄疸胆囊积液单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。2、体征可在右上腹触及肿大的胆囊右上腹部压痛合并感染可有压痛、肌紧张、反跳痛。多见于Mirizzi综合征，反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。积液呈无色透明，称为“白胆汁。身体状况二、肝外胆管结石腹痛寒战高热黄疸当结石阻塞胆管继发感染时可出现典型的夏柯（Charcot）三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。剑突下或上腹部阵发性、刀割样绞痛持续性疼痛阵发加剧向右肩背部放射。体温可高达39-40℃呈弛张热。胆道梗阻即可出现尿色变深、粪色变浅、皮肤瘙痒、黄疸呈间歇性或波动性。身体状况三、肝内胆管结石可无症状。或有肝区和患侧背部持续性胀痛不适。合并感染可出现Charcot三联征或急性梗阻性化脓性胆管炎。可引起肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌。辅助检查辅助检查1、实验室检查合并感染WBC升高，中性粒比例上升，肝细胞损害时，血清转氨酶升高。血清胆红素升高，尿胆原降低或消失。2、影像学检查B超可示结石并明确大小，作为首选。CT/MRI有助于诊断。PTC/ERCP酌情选用。处理原则处理原则手术治疗为主，结石较小时可用药物排石。1、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术MC开腹胆囊切除术OC2、肝外胆管结石3、肝内胆管结石胆总管切开取石、T管引流等护理诊断01020304体温过高。）急性疼痛。营养失调。05潜在并发症：出血、胆瘘、感染。有皮肤完整性受损的危险。护理措施一、术前护理1、病情观察若出现寒战高热、腹痛加重、黄疸等，应考虑急性胆管炎。2、缓解疼痛消炎利胆、解痉止痛、禁用吗啡。3、降低体温护理措施一、术前护理4、维持营养低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素半流质或普食。5、维持皮肤完整性修剪指甲不可抓挠皮肤，保持皮肤清洁，温水擦浴，穿棉质衣裤，瘙痒剧烈者，外用炉甘石洗剂止痒。6、心理护理护理措施一、术前护理7、维持营养纠正凝血功能障碍：肝功能损害者肌注Vk。拟行胆肠吻合者：肠道准备。LC准备：皮肤准备（清洗脐部）；呼吸道准备（指导呼吸功能训练）。护理措施二、术后护理1、病情观察指观察生命体征、腹部体征、切口、引流；评估有无出血及胆汁渗漏；术前黄疸病人，观察记录大便颜色，监测血清胆红素变化。2、营养支持3、T管引流4、并发症护理5、心理护理护理措施二、术后护理6、LC术后护理体位：平卧—半卧，6h后可活动。饮食：术后禁食6h。24h内无脂流质、半流质，逐渐过渡至低脂饮食。高碳酸血症护理：术后常规低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽。肩背部酸痛不适的护理：可自行缓解。护理措施三、健康指导1、健康饮食低脂、高蛋白、高糖、高维生素易消化饮食。四忌：忌高胆固醇、忌高脂肪食物；忌暴饮暴食、忌烟酒咖啡。2、生活规律坚持治疗、按时服药，中年以上患者，定期复查或尽早行胆囊切除，以防癌变。3、用药指导达标测试1、胆石症的病人出现胆绞痛时禁用：A、阿托品。

B、硫酸镁。

C、吗啡。D、654-2。

E．安定。达标测试2、胆固醇结石形成的最主要的原因是：A、胆汁成分改变。

B、胆道感染。C、胆道梗阻。D、葡萄糖醛酸酶增加。E、胆道内蛔虫残体留存。达标测试3、患者女性，35岁，诊断为“肝外胆管结石”，出现重度黄疸及皮肤瘙痒，

对皮肤的护理措施不恰当的是：A、温水擦洗皮肤。

B、遵医嘱用药。C、保持皮肤清洁。

D、防止皮肤损伤。E、可用手抓挠。达标测试4、患者女性，45岁，行胆总管切开取石、T管引流术后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示：A、胆汁量过少。

B、胆汁量正常。C、胆管下端梗阻。

D、胆管上端梗阻。E、胆管中部梗阻。达标测试5、患者女性，45岁。经检查诊断为急性胆囊炎胆石症并梗阻性化脓性胆管炎。患者血压偏低，躁动不安，最好的处理是：A、立即给镇静剂,输液,给升压药及大量抗生素保守治疗。B、快速输液纠正水电解质失衡，等待休克恢复再手术。C、短时间的术前准备加胆总管探查引流术。D、立即行单纯胆囊造口手术。E、立即行胆囊切除术及胆总管切开探查术。达标测试6、患者男性，行胆总管切开取石．T管引流术。术后第3天，护士查房时发现T管无胆汁流出，患者诉腹部胀痛。首先应：A、用无菌生理盐水冲洗T管。B、检查T管是否受压扭曲。C、用注射器抽吸T管。D、准备T管造影。E、继续观察，暂不处理。课堂小结症状：腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重的还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。体征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应），可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊；如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限；如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。：胆石病是常见病，随着年龄增长发病率增高，女性比男性高1倍左右。胆囊结石发病率较胆管结石高。一、胆囊结石。课堂小结手术切除病变的胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。腹腔镜胆囊切除术：是在腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小口在腹腔内施行胆囊切除术。其优点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。手术治疗：胆囊结石的治疗原则。非手术治疗对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。课堂小结腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛。或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。寒战、高热于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。黄疸：黄疸多呈间歇性和波动性变化。单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛.合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、嗳气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。二、胆管结石课堂小结急诊手术适用于积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds