第四章 重症监护END一节二节课件

张家口市第一人民医院

房涛

重症监护

第四章重症监护END一节二节学习目标1、掌握ICU的收治程序、收治对象及感染管理；肠内及肠外营养的主要并发症及护理；各系统功能检测方法、指标值的临床意义与护理监测重点。2、熟悉ICU的监护内容及监护分级；危重症患者的营养支持；各监护技术的目的与临床意义。3、了解ICU的模式及人员配备；危重症患者的代谢特点；各项监护技术的监测要点。4、学会ICU管理要求对患者实施监护及护理；综合分析监测指标评估患者功能状态的能力。5、具有ICU护理意识，对工作认真负责，耐心细致，能体谅患者病痛。

第四章重症监护END一节二节ICU概述

1970年，美国危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine)。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。第四章重症监护END一节二节一、ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理

1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。

铁肺—重症监护病房的最早尝试第四章重症监护END一节二节ICU发展史50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。第四章重症监护END一节二节第一节ICU的设置与管理

一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制第四章重症监护END一节二节

一、ICU的设置

（一）ICU的模式

1.综合性ICU(generalICU)、

2.专科ICU：CCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)

CPICU心肺重症监护治疗病房

CSICU心脏外科重症监护治疗病房

NSICU神经外科重症监护治疗病房

UICU危重肾病重症监护治疗病房

IICU婴幼儿重症监护治疗病房3.部分综合性ICUECU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

第四章重症监护END一节二节（二）ICU规模

床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的2%-8%，发达国家达5-10%一个ICU8-12张床，使用率75%-85%，保留一张床应急每张床占地15-18平米，建议有隔离病房，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。第四章重症监护END一节二节(三）位置及布局1、位置：便于转运，接近重要科室2、布局：各区域独立，减少干扰，便于控制感染3、温度：温度24±1.5℃，相对湿度55％-65％，噪音日间小于40分贝，夜间小于20分贝4、手卫生设施：配备要足够第四章重症监护END一节二节中心ICU病房

第四章重症监护END一节二节ICU设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。

监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。第四章重症监护END一节二节监护仪心功能监测系统第四章重症监护END一节二节心电图机第四章重症监护END一节二节便携式血气电解质肾功检验仪第四章重症监护END一节二节呼吸机第四章重症监护END一节二节除颤器第四章重症监护END一节二节自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”第四章重症监护END一节二节制氧机血氧饱和仪第四章重症监护END一节二节ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1-2名ICU住院医师2-4名ICU医生与病人之比为1-2:1。ICU护士长1-2名ICU护士与床位为2.5-3:1，ICU护士与病人为2-3:l。固定医护人数与床位0.8-1:1ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。第四章重症监护END一节二节ICU护士的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。第四章重症监护END一节二节

二、ICU管理

（一）ICU的基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力第四章重症监护END一节二节（二）ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测第四章重症监护END一节二节

ICU的收治程序与治疗收治程序

病人所在科申请－ICU医师会诊－转入－常规下病危通知。治疗原则

解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。第四章重症监护END一节二节监护内容及分级一级监测指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。二级监测指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。三级监测指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。第四章重症监护END一节二节ICU的管理及守则监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断报警信号就是呼救，必须立即检查

用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2-3次第四章重症监护END一节二节探视管理半封闭式管理，不允许家属陪护探视者隔离衣防护进入探视，每次不超过2人规定探视时间，一般下午3点后一个半小时时间全封闭式管理，透过玻璃墙看视患者，电话系统沟通第四章重症监护END一节二节ICU的感染管理第四章重症监护END一节二节2

2008年7月某医院会诊病例•某男，65岁•脑胶质瘤术后20天•高热，黄痰，呼吸困难•留置中心静脉导管、导尿 管和人工气道机械通气•胸片肺炎•痰培养：PDR-AB•血培养：阴沟肠杆菌•尿培养：两种念珠菌2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节3

临床医生必须关注感染预防！•正确认识感染预防的 重要性；•要摒弃形式化感控；•国外感控理念和方 法，变化巨大；•中国感控期待与国际 接轨；•只有临床医生参与， 感控才能有突破2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节5欧美已经将ICU感染列为重点2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节7

卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》12．医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落 实医院感染管理的各项规章制度。（2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管 理组织体系。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院 感染报告制度。（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术 室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床 检验部门和消毒供应室等。（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导

管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业 暴露防护制度。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以 重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监 测与管理。（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节8常见ICU感染问题

侵入性操作相关感染问题

导管相关血流感染 呼吸机相关肺炎 导尿管相关尿路感染

多重耐药菌感染问题

MRSA，VRE PDR-不动杆菌，ESBLs

艰难梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染问题 医院感染暴发问题2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节9

美国医院拯救十万生命运动•始于2004年12月14日•目的是改善操作规程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡•发起创议的医院超过2000所•预防三种主要的医院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节••••••••102008-10-3Dr.HUBijie新起点：五百万生命运动增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile()第四章重症监护END一节二节46

上海ICU内感染暴发举例•2001年上海某医院儿

科心脏术后18例肺炎 克雷白杆菌血流感染 暴发•1999年上海某医院心

脏手术后5例鲍曼不 动杆菌血流感染暴发2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节•••47医院感染暴发流行•外源性可预防性感染控制环节漏洞社会影响严重性2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节院感防范1、患者管理：感染与非感染分开安置，负压病房，感染者要分组护理，固定人员，防止交叉感染；2、工作人员管理：严格防护，出入更衣，洗手；3、环境管理：定期通风15-30min/次，设备消毒，空气消毒，地面消毒，禁放杂物；4、物品管理：规范使用一次性物品，物品一人一用；5、严格流程管理：尤其无菌操作流程，严格评估制度；6、医疗废物及排泄物处理：及时处理、分类处理、规范处理，锐器入盒、自我防护、防止暴露；7、感染监测：感控小组，正确监测、发现异常，及时处理、定期巡查，及时纠正。第四章重症监护END一节二节––––11

我国医院感染管理模式需要调整•多做干预

–感控目的：降低危险因素，减少发病

–没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变

–科学的干预方法：循证感控•少做监测

已经了解本底发病率和危险因素

“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测

转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要2008-10-3Dr.HUBijie第四章重症监护END一节二节ICU感染控制

控制内源性感染

1.避免扰乱和破坏正常防御机制。

2.合理使用抗菌药。

3.治疗潜伏病灶。

4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。

控制外源性感染

1.布局设计合理。

2.加强病人管理。

3.强化消毒隔离措施。

4.严格人员管理：禁止和限制进入。

5.加强感染监测。空气<200cfu/m3,

物体表面<5cfu/m2第四章重症监护END一节二节第二节危重症患者的营养支持一、危重症患者的代谢特点二、营养状态的评估三、营养支持方式第四章重症监护END一节二节机械通气持续血液净化营养支持危重症治疗的三大支柱性技术ThreemajortechniquesinICU

第四章重症监护END一节二节营养支持的重要意义负平衡会导致重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担第四章重症监护END一节二节在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸脂肪动员、分解增强严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱第四章重症监护END一节二节危重患者的营养支持目的

营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。第四章重症监护END一节二节二、营养状态的评估1、人体测量：体重与身高、皮褶厚度、上臂围和上臂肌群2、生化和实验室检查：蛋白质测定、细胞免疫功能测定3、综合营养评定：营养指数、营养评定指数、主观全面评定、微型营养评定第四章重症监护END一节二节二、营养状态的评估（一）营养状态的测定方法

1.人体测量

包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。瘦体重比标准体重低20%，提示营养不良。体重变化虽可反映营养状态，但应排除缺水或水肿等影响因素。人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，正常参考值男性为12.5mm，女性为16.5mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%～90%为体脂轻度亏损，60%～80％为中度亏损，＜60%为重度亏损。上臂围和上臂肌围：男性平均27.5cm,实测值在标准值的90%以上正常，80%～90%轻度营养不良，60%～79%中度营养不良，＜60%重度营养不良。第四章重症监护END一节二节二、营养状态的评估2.生化及买验室检查蛋白质测定：血红蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指数(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血浆氨基酸谱测定等方法。总淋巴细胞计数（TLC)=白细胞计数*淋巴细胞百分比皮肤迟发性超敏反应（SDH）：风团>5mm正常，两项阳性，表示细胞免疫有反应。第四章重症监护END一节二节二、营养状态的评估3.综合营养评定

单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。第四章重症监护END一节二节二、营养状态的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估一般患者能量需要量为25～35kcal/(kg·d)。可用Harris-Benedict公式计算BEE，并以BEE为参数指标计算实际能量消耗。

利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡。第四章重症监护END一节二节三

、

营养支持方式一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。卧床50天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。请问：1.该患者的营养状况如何？2．列举该患者能量补充的原则。3．采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？第四章重症监护END一节二节危重症患者营养支持原则如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。可采用肠外营养。第四章重症监护END一节二节肠内营养（EN）短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG（PEJ）

经皮内窥镜胃造口术FKJ

空肠细针穿刺造口术内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能分类肠外营养（PN）第四章重症监护END一节二节

1.适应证

肠外营养支持的适应证有：①胃肠道梗阻。②胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐大于一周。③重症胰腺炎肠麻痹未恢复时。④大面积烧伤、严重复合伤、感染等高分解代谢状态。⑤严重营养不良伴有胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。⑥大手术、严重创伤的围手术期。⑦肠外瘘。⑧炎性肠道疾病病变活动期的治疗。⑨严重营养不良的肿瘤患者围手术期治疗。⑩肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。

(一）、肠外营养(PN)第四章重症监护END一节二节2.禁忌证

①早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；②严重肝功能障碍的患者；③急性肾功能障碍患者；④严重高血糖未控制的患者。

（一）、肠外营养第四章重症监护END一节二节3.肠外营养的输入途径适应证：①两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800～900mmol／L。②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800～900mmol／L者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。（一）、肠外营养第四章重症监护END一节二节4.肠外营养的供给方式又称“全合一”营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。（一）、肠外营养第四章重症监护END一节二节全合一

选择配方策略保证营养液中有足够的热量与氮，可应用“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”系统

……

常用的方法亦可应用“葡萄糖+氨基酸”系统，但后者所能供给的热量有限，需每周输注1次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸的供给

……

有脂肪输注禁忌时用第四章重症监护END一节二节第四章重症监护END一节二节全合一

(

TNA

)

的应用1、将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。3、将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。4、将含有各种添加物的氨基酸、磷溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入3L袋中。5、最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。第四章重症监护END一节二节护理1、营养液配置（1）配制营养液及装营养液的器具必须保证清洁无菌（2）营养液的配制应在专门的配制室进行，最好是层流房间（3）进入配制室的人员要更换无菌工作服，戴口罩帽子（4）营养液最好现配现用，在4℃左右的冰箱内保存不宜超过24h（5）营养液滴入时，应适当加温，以37～38℃为宜第四章重症监护END一节二节注意事项：

1、注意应正确的混合顺序配置液体。

2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。

3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过的可以配伍使用的药物（如：雷尼替丁和西米替丁）。

4、静脉营养液中PH≧5.0，加入液体总量应≧1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为10-23%，有利于混合液的稳定。第四章重症监护END一节二节注意事项：5、电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制钠、钾等一价阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，钙离子浓度小于1.7mmol/l。6、配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。7、混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4℃的冰箱中保存。8、工作人员应经过专门培训，配置过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。第四章重症监护END一节二节5.

常见的并发症及其护理①置管操作相关并发症；②导管堵塞；③空气栓塞；护理：①置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；②输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；③导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；④拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。是PN最常见、最严重的并发症。护理：①护士应严格无菌操作；②动作轻柔，选择合适的导管；③固定的导管不能随意拉出或插进；④避免从导管抽血和输入血液制品；⑤输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治疗。①电解质紊乱；②低血糖；③高血糖；因此，接受PN的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。（一）、肠外营养第四章重症监护END一节二节（二）、肠内营养（EN）1.适应证

胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者2.禁忌证

肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者3.肠内营养液输入途径

肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。

第四章重症监护END一节二节重症患者肠内营养座右铭

如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。第四章重症监护END一节二节PEJ胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管第四章重症监护END一节二节第四章重症监护END一节二节肠内营养液输入途径符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗；治疗＜4周得患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。①剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损伤等②经皮内镜辅助的胃造口术：适合于需长期肠内营养患者。PEG置管完成6～8小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。优点为：①因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低；②肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行；③喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗患者；④患者可同时经口摄食；⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。（二）、肠内营养第四章重症监护END一节二节第四章重症监护END一节二节常见肠内营养制剂氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多短肽类：百普力、百普素整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素含膳食纤维制剂：瑞先、能全力糖尿病专用型：瑞代、益力佳肺病专业型：益菲佳肿瘤专用型：瑞能组件膳食第四章重症监护END一节二节第四章重症监护END一节二节4.肠内营养的输注方式

可以采取：①间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日4～7次喂养，10～20分钟内完成200～400毫升。②连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。（二）、肠内营养第四章重症监护END一节二节患者的护理（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位。（2）掌握胃肠内营养开始时间，危重症患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可在插管后立即进行；对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者，滴入时要注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物返流，导致吸入性肺炎。非连续性输注者应在2次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况4～8次。（3）胃内营养应该采取坐位、半卧位或床头太高30°仰卧位，以防止返流；输毕维持该体位30～40min。第四章重症监护END一节二节（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时向鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。（5）大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，注意保持口腔清洁，防止口腔感染。（6）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。（7）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先从低浓度，1000ml/d，经过2～3d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。（8）调节营养液的输注速度第四章重症监护END一节二节5、常见的并发症及其护理最常见的是吸入性肺炎。护理：一旦发生误吸应立即停止EN，促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时应通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗①粘膜损伤；②喂养管堵塞；③喂养管脱出。护理：护士置管后应妥善固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出，一旦喂养管脱出应及时重新置管①恶心、呕吐与腹胀；②腹泻。护理：一旦发生腹泻应首先查明原因，针对原因进行处置，必要时可遵医嘱对症给予止泻剂最常见的代谢性并发症是高血糖和低血糖。护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行处理。此外，在患者停止EN时应逐渐进行，避免突然停止（二）、肠内营养第四章重症监护END一节二节身高与体重标准体重男性：标准体重（kg）=身高（cm）-105女性：标准体重（kg）=身高（cm）-105-2.5百分比：（实测体重-标准体重）/标准体重*100%百分数在+10%为正常范围，增加10%~20%为超重，超过20%为肥胖，减少10%~20%为消瘦，低于20%为明显消瘦。体重指数（BMW）=体重（kg）/[身高（m）]2WHO标准：BMW≥25为超重，≥30为肥胖，小于18.5为消瘦中国标准：≥24为超重，≥28为肥胖第四章重症监护END一节二节AEE(实际能量消耗)男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7AW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）AEE=BEE*AF*IF*TFAF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数第四章重症监护END一节二节蛋白质水平和氮平衡试验血红蛋白低为缺铁性贫血的表现清蛋白是评价蛋白质营养状况的常用指标之一,正常值35~55g/L血清转铁蛋白反应内脏蛋白情况氮平衡试验方法：测定患者24小时摄入氮量与总氮丧失量的差值，负数表示负氮平衡。氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿氮量（g/d）+3]第四章重症监护END一节二节肌酐/身高指数肌酐/身高指数(CHI)是观察肌蛋白消耗的指标，先测24h尿中肌酐排出量，再根据与身高相应的理想体重及肌酐系数(男23mg/kg，女18mg/kg理想体重)计算理想排泄量。肌酐身高指数(％)＝实际排泄量/理想排泄量×100。评价标准：CHI在90％-110％为正常，90％-80％为轻度营养不良，80％-60％为中度营养不良，低于60％为重度营养不良。该指标易受肾功能影响，当肾功能不全时，尿中肌酐的排泄量降低。进行测定时，24h尿收集要准确；此外CHI可能受饮食因素的影响，尿肌酐每天排泄量可能有波动。第四章重症监护END一节二节思考与练习1.简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理。2.简述肠外营养的输入途径。第四章重症监护END一节二节3.患者女性，70岁，患高血压20多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、纳差，下肢水肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。查体：口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压90/60mmHg，上腹部胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，X线拍片，发现心脏明显肥大。诊断为原发性高血压伴慢性心功能不全。立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：(1)为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？(2)如何对该患者进行营养支持？(3)选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？如何处理这些并发症？思考与练习第四章重症监护END一节二节Thankyou！第四章重症监护END一节二节第三节ICU常用监测技术一、血流动力学监测二、心电图监测三、呼吸功能监测四、体温监测五、脑功能监测六、肾功能监测七、动脉血气分析和酸碱监测第四章重症监护END一节二节一、血流动力学监测方法：无创：心率无创动脉压监测有创：中心静脉压漂浮导管的应用

第四章重症监护END一节二节一、心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义1.判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%3.估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加第四章重症监护END一节二节二、动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度第四章重症监护END一节二节血压测量方法无创性血压监测无无创创测压(NIBP)有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本第四章重症监护END一节二节血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.第四章重症监护END一节二节三、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：5-12cmH2O临床意义：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO为输入液体过多或右心功能不良。主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值适应症各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。第四章重症监护END一节二节第四章重症监护END一节二节CVP注意事项注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症

感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。第四章重症监护END一节二节第四章重症监护END一节二节（四）肺动脉压(PAP)监测方法-漂浮导管第四章重症监护END一节二节基本原理第四章重症监护END一节二节并发症心律失常常见气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结等肺出血和肺动脉破裂感染第四章重症监护END一节二节肺动脉压监测临床意义

1、估计左右心功能2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后3、选择最佳的PEEP4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置第四章重症监护END一节二节监测数据COCVPPAWPPAP第四章重症监护END一节二节（五）心排出量（cardiacoutput,CO)心排出量：是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法第四章重症监护END一节二节二、心电图监测ECGECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）第四章重症监护END一节二节ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择第四章重症监护END一节二节三、呼吸功能的监测床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。第四章重症监护END一节二节（一）呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸第四章重症监护END一节二节（二）呼吸功能测定1、肺容量测定潮气量(tidalvolume,VT)肺活量(vitalcapacity,VC)肺泡通气量（alveolarventilation,VA）功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)第四章重症监护END一节二节潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400-500ml(5-7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。第四章重症监护END一节二节肺活量(vitalcapacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。第四章重症监护END一节二节肺泡通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。第四章重症监护END一节二节2、通气功能