CHC幻灯-糖尿病基础

CHC幻灯-糖尿病基础CHC幻灯-糖尿病基础CHC幻灯-糖尿病基础CHC幻灯-糖尿病基础CHC幻灯-糖尿病基础CHC幻灯-糖尿目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点2目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点3目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推我国糖尿病患病人数激增，已达1.14亿1980年兰州标准11986年WHO198511994年WHO198512002年WHO199912007-08年WHO199912010年ADA20102糖尿病患病率(%)**城市人口患病率1.中国医学前沿杂志2011;3(6):54-1092.JAMA2013;310(9):948-958141210864204我国糖尿病患病人数激增，已达1.14亿1980年1986年12010年我国糖尿病最新流调结果在我国，只有1/4的糖尿病患者接受治疗；

接受治疗的患者中，也只有1/3血糖达标74.2%25.8%39.7%70.3%未治疗的糖尿病患者接受治疗的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者JAMA2013;310(9):948-9582013一项使用复杂的，多级，概率抽样设计横断面调查，共纳入我国成年人98658例，以评估2010年我国成年人糖尿病的患病率及血糖控制情况。结果显示：我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，治疗率仅有25.8%，治疗控制率仅有39.7%。52010年我国糖尿病最新流调结果在我国，只有1/4的糖尿病我国新诊糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中国糖尿病最新流调数据糖尿病人群平均BMIBMI(kg/m2)中国美国仍有45.7%的糖尿病人群BMI<25kg/m2JAMA2013;310(9):948-958BMI：体重指数6我国新诊糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中国糖尿华裔人群的β细胞功能显著低于白种人P=0.0011经校正后的HOMA%β指数非西班牙裔白种人华裔全美女性健康研究(SWAN)DiabetesCare2004;27(2):354-361一项评估全美不同种族的非糖尿病非绝经期或绝境早期女性的胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能的研究。结果提示，及非西班牙裔白人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-β指数)显著较低,提示亚裔人种β细胞分泌能力低于西方人。7华裔人群的β细胞功能显著低于白种人P=0.0011经校正后的中国糖尿病人群胰岛素分泌缺陷更严重及正常对照组相比（%）100正常组DM15.6≤FPG<6.9DM26.9≤FPG<8.3DM38.3≤FPG<9.7DM49.7≤FPG<11.1mmol/L一项为期3个月的调查研究，共纳入全国9个城市405例新诊断2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，评估了中国新诊断2型糖尿病患者胰岛素分泌功能(IS)及胰岛素抵抗(IR)状况。研究结果提示新诊断2型糖尿病的IR及IS随空腹血糖升高而恶化。中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9.胰岛素敏感性指数胰岛素分泌功能指数1008中国糖尿病人群胰岛素分泌缺陷更严重及正常对照组相比（%）10目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点9目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推什么是糖尿病？糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠期糖尿病陆再英，钟南山主编.内科学第七版.人民卫生出版社10什么是糖尿病？糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高2型糖尿病的临床分期在糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历几个阶段：糖尿病前期：出现空腹血糖和（或）负荷后血糖升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准，称葡萄糖调节受损（IGR），包括空腹血糖调节受损（IFG）和IGT（糖耐量减低），两者可同时存在。达到糖尿病诊断标准后，可通过控制饮食、运动、减肥和/或口服降糖药而使血糖得到控制，不需要胰岛素治疗。随着病情进展，一些患者需要用胰岛素控制血糖，但不需要胰岛素维持生命。有些患者胰岛细胞破坏严重，必须用胰岛素维持生命。陆再英，钟南山主编.内科学第七版.人民卫生出版社112型糖尿病的临床分期在糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都2型糖尿病的发病机制存在胰岛素抵抗的情况下，如果β细胞能代偿性增加胰岛素分泌，则可维持血糖正常；当β细胞功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时，就会发生2型糖尿病。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个重要因素：

胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。

β细胞功能缺陷：表现为：①胰岛素分泌量的缺陷；②胰岛素分泌模式异常。陆再英，钟南山主编.内科学第七版.人民卫生出版社122型糖尿病的发病机制存在胰岛素抵抗的情况下，如果β2型糖尿病的诊断标准中国2型糖尿病防治指南2010版诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病症状（高血糖导致的多饮、多食、多尿，体重下降，皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L中国医学前沿杂志2011;3(6):54-109132型糖尿病的诊断标准中国2型糖尿病防治指南2010版诊断标准糖尿病的危害糖尿病视网膜病变20-74岁人群失明的首要原因糖尿病肾病终末期肾病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的主要原因NIDDK.NationalDiabetesStatisitcs2011未能控制的糖尿病还会发生急性严重威胁生命的事件，如糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷等14糖尿病的危害糖尿病20-74岁人群失明的首要原因糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变1症状：视力改变为主要临床表现；早期可无症状，随着病变的发展，表现为视力逐渐减退或闪光感2分期及建议：1.陆再英，钟南山主编.内科学第七版.人民卫生出版社.2.陈灏珠主编.实用内科学（第12版）.人民卫生出版社.3.中国医学前沿杂志2011;3(6):54-109分期建议正常眼底和极轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）每年复查1次轻度和中度NPDR每6-12个月复查重度NPDR每2-4个月复查增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）如屈光条件允许，应立即进行全视网膜光凝15糖尿病视网膜病变糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等糖尿病肾病危害：糖尿病肾病是导致肾衰竭的常见原因实验室检查表现：早期糖尿病肾病的特征是微量白蛋白尿，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升分期：Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；Ⅱ期：间断微量白蛋白尿；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征；Ⅴ期：肾衰竭期。建议：每年都应做肾脏病变的筛查最基本的是尿常规，检测有无尿蛋白，有助于发现明显的蛋白尿，但会遗漏微量白蛋白尿检测尿液微量白蛋白尿，即测定尿中白蛋白及肌酐的比值，如果异常，应在3个月内重复检测以明确诊断应每年检测血肌酐浓度中国医学前沿杂志2011;3(6):54-10916糖尿病肾病危害：糖尿病肾病是导致肾衰竭的常见原因中国医学前沿心血管疾病心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因建议：糖尿病确诊时及以后至少应每年评估心血管的风险因素，评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、、有无腹型肥胖、常规心血管风险因素（吸烟、血脂异常、家族史）、肾脏损害、房颤（可导致卒中）。控制心血管病变风险因素：包括控制血压、调节血脂异常、抗血小板治疗中国医学前沿杂志2011;3(6):54-10917心血管疾病心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因中国医学2型糖尿病的治疗目标中国2型糖尿病防治指南2010版指标目标值血糖*（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c(%)<7.0*毛细血管血糖中国医学前沿杂志2011;3(6):54-109182型糖尿病的治疗目标中国2型糖尿病防治指南2010版指标目标目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点19目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推血糖控制目标必须个体化

基于《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》的推荐HbA1c水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；无须降糖药干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；计划妊娠的糖尿病患者＜7.0%＜65岁口服药不能达标而合用或改用胰岛素治疗；≧65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；接受胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患者≦7.5%已有心血管疾病或心血管疾病极高危＜8.0%≧65岁，预期生存期5~15年＜9.0%≧65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神、智力或视力障碍等；医疗等条件过差20血糖控制目标必须个体化

基于《中国成人2型糖尿病HbA1各个指南推荐的血糖控制的临床目标各国指南各项指标2012ADA/EASD12013AACE22012IDF32010CDS4HbA1C（%）空腹血糖FPG（mmol/L）非空腹血糖PPG（mmol/L）<7.03.9-7.2<10.0≤6.5<6.17.8-10.0<7.0≤6.5≤9.0<7.03.9-7.2≤10.0AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11–63AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2011;17(Suppl2)2011IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007中国2型糖尿病防治指南2010版1.DiabetesCare2013;36(sup1):S11-663.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20124.中国医学前沿杂志2011;3(6):54-10921各个指南推荐的血糖控制的临床目标各国指南对糖尿病用药推荐有一致，但也有差别中国2型糖尿病防治指南20101IDF2型糖尿病指南20122ADA/EASD2012指南3相同点二甲双胍作为一线用药主要治疗途径不同点一线备选治疗途径SU或α-糖苷酶抑制剂SU或α-糖苷酶抑制剂——二线主要治疗途径SU或α-糖苷酶抑制剂SUSU或TZD或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素（主要是基础胰岛素）二线备选治疗途径TZD或DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂三线主要治疗途径基础或预混胰岛素或SU或α-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂基础或预混胰岛素或α-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂加用另一种降糖药物三线备选治疗途径GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂四线治疗胰岛素（具体略）中国糖尿病指南和IDF指南均把SU作为一线备选治疗途径；ADA/EASD指南推荐SU为糖尿病药物二线治疗的主要治疗途径。1.中国医学前沿杂志2011;3(6):54-1092.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20123.DiabetesCare2012DOI:10.2337/dc12-0413.SU：磺脲类TZD：噻唑烷二酮类22各国指南对糖尿病用药推荐有一致，但也有差别中国2型糖尿病防治2型糖尿病高血糖治疗途径中国2型糖尿病防治指南（2010版）中国医学前沿杂志2011;3(6):54-109232型糖尿病高血糖治疗途径中国2型糖尿病防治指南（2010版）糖尿病治疗需要从多方面做到个体化降糖药物选择方面如何做到个体化的治疗方案呢？糖尿病教育血糖监测运动疗法饮食控制药物疗法24糖尿病治疗需要从多方面做到个体化降糖药物选择方面如何做到个体目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点25目录我国2型糖尿病的现状2型糖尿病概述2型糖尿病治疗的指南推目前临床常用的的降糖药物非口服降糖药物胰岛素制剂：GLP-1受体激动剂口服降糖药物磺脲类药物双胍类药物α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类药物DPP-4抑制剂中国医学前沿杂志2011;3(6):54-10926目前临床常用的的降糖药物非口服降糖药物口服降糖药物中国医学前不同的降糖药物作用靶点不同促进胰岛素分泌增加葡萄糖的摄取噻唑烷二酮类1磺脲类1格列奈类1GLP-1受体拮抗剂2DPP-4抑制剂2双胍类1α-糖苷酶抑制剂1延缓葡萄糖的吸收血糖1.DESGTeachingLetter2007;2.中国处方药2006;6(51):15-1827不同的降糖药物作用靶点不同促进胰岛素分泌增加葡萄糖的摄取噻唑格列奈类药物优势人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2优点低血糖风险小2起效快2适合肾功能不全患者2缺点一天需服用2-4次3价格较贵2代表药物那格列奈，瑞格列奈11.中国医院用药评价及分析2005;5(1):19-212.DESGTeachingLetter20073.PRANDIN®ProductMonograph.Mar201228格列奈类药物优势人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2优点低血糖双胍类药物优势人群超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2优点单药治疗不引起低血糖1无体重增加2血糖波动大时，加用二甲双胍有助于稳定病情1缺点胃肠道不良反应，注意乳酸酸中毒的发生1以原型经肾排泄，肾功能不全者禁用1代表药物二甲双胍11.中国处方药2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter200729双胍类药物优势人群超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2优点单药治疗噻唑烷二酮类药物（TZD）优势人群超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2尤其适用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1优点高胰岛素水平2低血糖风险小2缺点增加体重2

起效慢2

肝毒性2

增加心衰风险2

增加女性骨折风险2

花费高2代表药物罗格列酮，吡格列酮11.中国处方药2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter200730噻唑烷二酮类药物（TZD）优势人群超重/肥胖，胰岛素抵抗的患α-糖苷酶抑制剂优势人群优点低血糖风险小1缺点胃肠道不良反应1可能导致急性肝损害2肾功能不全及合并肠道疾病者慎用1花费较高1代表药物阿卡波糖1餐后血糖升高的患者11.DESGTeachingLetter20072.中国处方药2006;6(51):15-1831α-糖苷酶抑制剂优势人群优点低血糖风险小1缺点胃肠道不良反应其他新型降糖药DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1的失活，增加体内GLP-1水平，从而抑制胰高血糖素的分泌。代表药物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和维格列汀1GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射21.国际药学研究杂志2013;40(3):286-1942.世界临床药物2013;34(5):312-31532其他新型降糖药DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少G胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或存在口服药使用禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病并发症的发生风险根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（及其类似物）中华医学杂志2008;88(18):1227-124533胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段中华医学杂志2008磺脲类药物磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的2型糖尿病患者均存在相对性胰岛素缺乏，因此磺脲类药物是一种合理选择1还具有胰外作用，有效改善胰岛素抵抗1磺脲类药物降糖效果较强2价格低廉2优点增加低血糖的风险2

可能增加体重2缺点新一代磺脲类药物，如亚莫利®由于双重作用机制，低血糖发生风险较传统磺脲类药物更低4，且对体重影响更小5代表药物格列美脲，格列吡嗪，格列本脲等1我国糖尿病患者以胰岛β细胞分泌缺陷表现更为严重31.中国处方药2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter20073.中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9.4.Horm.Metab.Res1996;28:426-4295.Diabetologia.2003;46(12):1611-7.34磺脲类药物磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的2型糖↓0.3-1.5%↓1.0-2.0%↓1.0-2.0%↓1.0-1.5%↓0.5-1.0%↓0.5-0.8%磺脲类药物二甲双胍格列奈类α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂Diabetologia

2012;55(6):1577-96.噻唑烷二酮类磺脲类-降糖疗效最强的口服药物之一降糖疗效：磺脲类药物依然是降糖疗效最强的口服药之一A1c的降低,直接影响各类心血管远期并发症的减少降糖治疗减少并发症获益主要来自血糖降低本身HbA1c35↓0.3-1.5%↓1.0-2.0%↓1.0-2.0%↓1.不同磺脲类药物的使用推荐中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用专家共识中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录

血糖特点磺脲类药物餐后血糖升高为主短效类促泌剂，如格列吡嗪空腹血糖升高为主中长效磺脲类促泌剂(如格列美脲)餐后血糖和空腹血糖均升高者中长效磺脲类促泌剂(如格列美脲)36不同磺脲类药物的使用推荐中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用专格列美脲，是第三代磺脲类降糖药1954甲苯磺丁脲1971格列吡嗪1979

格列齐特1995

格列美脲1969格列苯脲1975格列喹酮第一代：降糖作用弱不良反应严重临床已较少用第二代：降糖效果增强低血糖风险降低多数产品每日2-3次服药，近期开发的缓释片每日1次第三代：与二代产品不同的结合位点降糖效果好低血糖和体重风险降低每日1次更强的胰外作用1.药品评价2011;8(23):6-8.2.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录37格列美脲，是第三代磺脲类降糖药195419711979199格列美脲单药治疗，全面有效控制血糖基线GREAT研究（中国研究）n=195例新诊断2型糖尿病患者一项多中心、开放设计、单个治疗组的为期16周的前瞻性研究，共纳入209例病程小于6个月且未服用过任何糖尿病药物的2型糖尿病患者，观察格列美脲治疗后血糖等各指标的变化情况，以评估格列美脲作为2型糖尿病患者的起始口服降糖药物单药治疗的疗效和安全性。结果提示：格列美脲单药起始治疗可有效控制新诊断2型糖尿病患者的血糖，有助于改善胰岛β细胞功能，且安全性良好。治疗16周后HbA1c(%)血糖（mmol/L）P<0.001P<0.001P<0.001HbA1cFPG2hPPG中华内分泌代谢杂志2012;28(12):979-98338格列美脲单药治疗，全面有效控制血糖基线GREAT研究（中国研格列美脲低血糖发生风险低于第二代磺脲类药物1.JDiabetesComplications.2009;23(6):376-92.杨敏等.实用医学杂志.2009;25(13):2153-4一项随机、双盲、对照的12周临床试验104例60岁以上新诊断2型糖尿病患者，随机接受MET1000mg+格列美脲1-6mg或MET1000mg+格列齐特80-240mg治疗。研究结果提示：格列美脲及MET联合低血糖不良反应发生率更低，更有效改善胰岛素抵抗。低血糖事件发生例数*格列美脲+MET格列齐特+METP<0.01一项为期12个月的随机、双盲、多中心的1临床试验，152名入组前3个月接受MET，或格列本脲单药治疗或ADA推荐的营养治疗，但血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为两组：MET1000mg+格列美脲2mg或+格列本脲10mg治疗。研究结果提示：格列美脲联合MET较格列本脲联合MET