诊疗规范指南修订印刷版三甲资料病毒性心肌炎诊疗规范病毒性脑膜炎诊疗规范

诊疗规范指南修订印刷版三甲资料目录：病毒性心肌炎诊疗规范病毒性脑膜炎诊疗规范类别神经儿科—诊疗规范编号ESK-3-01名称病毒性心肌炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位神经儿科修订日期今年-12-20版本第4版病毒性心肌炎概述心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所至。最常见的是病毒性心肌炎（viralmyocarditis），其病理特征为心肌细胞的坏死或变性，有时病变也可累及心包或心内膜。（一）病因常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50％以上。（二）发病机制目前尚不完全清楚，有观点认为是病毒对被感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起心肌损害。病毒性心肌炎急性期，柯萨奇病毒和腺病毒通过心肌细胞的相关受体侵入心肌细胞，在细胞内复制，并直接损害心肌细胞，导致变性、坏死和溶解。机体受病毒的刺激，激活细胞和体液免疫反应，产生抗心肌抗体、白细胞介素-Ⅰα、肿瘤坏死因子α和γ干扰素等诱导产生细+胞黏附因子，促使细胞毒性T细胞（CD8）有选择地向损害心肌组织黏附、浸润和攻击。（三）诊断标准（中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会，1999年）：1.临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ，Ⅱ，aVF，V）的ST-T改5变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。2.病原学诊断依据（1）确准指标：自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。①自粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。（3）确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者：①同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；②具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎；③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症）引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。（四）治疗1.对症治疗：急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。2.药物治疗：（1）对于仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗，但疗效不确定。（2）改善心肌营养：1,6二磷酸果糖有益改善心肌能量代谢，促进受损细胞的修复，常用剂量为100～250mg/kg，静脉滴注，疗程10～14天。同时可选用大剂量VitC、泛醌（CoQ10）、VitE和VitBco。中药生脉饮、黄芪口服液等。（3）大剂量丙种球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，剂量2g/kg，2～3天内分次静脉滴注。（4）皮质激素：通常不使用。对重型患者合并心源性休克、致死性心律紊乱（Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速）、心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。3.其他治疗：可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注意用洋地黄时饱和量应较常规剂量减少，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒。（五）预计住院天数：1-2周（六）分级诊治指引：1.门诊治疗病情无缓解，住儿科心内科病房治疗；病情稳定可以出院；2.心肌标志物指标高可出院后口服药物，并定期到儿科心内科门诊复诊；3.出现血流动力学改变，引起意识障碍，生命体征不稳定者，需转PICU治疗。（七）特殊危重指征（进出ICU标准）：出现血流动力学改变，引起意识障碍，生命体征不稳定者，需转PICU治疗。意识清楚，生命体征稳定可转入普通病房。（八）会诊标准：出现血流动力学改变，引起意识障碍，生命体征不稳表现需请PICU会诊。（九）病情告知要点（必须交待、告知的项目）1.行相关检查的必要性；2.继发恶性心律失常，爆发性心肌炎等风险；3.治疗方案；4.治疗过程中病情加重的可能。（十）出院标准：临床症状控制、心肌标志物明显好转及感染指标恢复正常，生命体征平稳。（十一）出院指导：定期复查心肌标志物及心电图，出院儿科心内科门诊随访。（十二）住院标准流程：病情稳定住儿科心内科，若无床予重症留观观察；生命体征不稳定者就地处理，同时请PICU会诊后，由绿色通道收入PICU。类别神经儿科—诊疗规范编号ESK-3-02名称病毒性脑膜炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位神经儿科修订日期今年-12-20版本第4版病毒性脑膜炎/病毒性脑炎/病毒性脑膜脑炎概述是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎，若病变主要影响大脑实质，临床表现为病毒性脑炎。（一）病因：单纯疱疹病毒(HSV)、肠道病毒、EB病毒(EBV)等。其中80%为肠道病毒。（二）入院标准1.规范治疗感染或颅高压症状无缓解；2.出现意识障碍。（三）诊断要点临床症状：发热、头痛、呕吐、拒食、激惹、意识改变；体征：前囟紧张、饱满或隆起、骨缝分离、颈项强直；辅助检查：血常规、脑脊液提示病毒感染；血或脑脊液病毒监测出相应病原；神经影像学检查。（四）鉴别诊断头痛的鉴别：（1）五官疾病（2）颅内出血（3）颅内占位意识障碍的鉴别：（1）中毒（2）颅内出血（3）其他感染（4）代谢病（5）癫痫病原的鉴别：（1）细菌（2）结核（3）真菌（4）寄生虫（5）支原体（五）治疗措施1.对症治疗：①控制高热；②降低颅高压：静脉注射脱水剂甘露醇；注意颅高压病情调整脱水剂剂量与间隔时间；③镇静剂与止惊剂的应用，适用于出现过度兴奋、多动或惊厥者；④急性期病情监护，如出现昏迷或更严重的病情，注意转ICU急救，注意呼吸道和心血管功能的监护与支持，维持水电解质平衡和适当的营养；2.抗病毒治疗：①阿昔洛韦是治疗单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒的首选药物，剂量每次5-10mg／kg.次，静脉注射，每8小时1次，疗程1—2周；②更昔洛韦治疗巨细胞病毒有效，剂量每次5mg／kg.次，静脉注射，每12小时1次；③利巴韦林对控制RNA病毒感染有效；④重症病例极期：可使用干扰素100万单位，皮下注射，每日一次，连用5天；和/或IVIG1g/kg.d，静脉注射，连用2日；3.激素用药注意：感染水痘病毒时禁用激素；轻症病例不用激素；病毒感染早期慎用激素；对重症病例的激素使用注意短程、配合抗病毒药物的治疗。（六）预后估计病原：EB、疱疹病毒容易引起重症病情，麻疹病毒容易病情迁延；有无意识障碍；正规治疗后症状、体征、意识状态、脑功能改善情况。（七）预计住院天数：1-4周（八）分级诊治指引病情稳定可以出院，继发癫痫病例神经门诊治疗；门诊治疗病情无缓解，住神经科病房治疗；有神经系统功能障碍，门诊康复；意识障碍加重，生命体征不稳定者，转PICU治疗。特殊危重指征（进出ICU标准）：意识障碍加重、生命体征不稳需转入ICU。意识清楚，生命体征稳定可转入普通病房。（九）会诊标准有意识障碍加重、生命体征不稳表现需请PICU会诊。（十）病情告知要点（必须交待、告知的项目）行腰椎穿刺的必要性和相应的风险；各