临床科室医院感染管理质量自查表

临床科室医院感染管理质量自查表年月自查项目质量要求自查方法发现的问题改进措施组织管理成立科室医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，监控成员为一名医生、一名护士，熟知院感制度、监控小组职责等，各科制订医院感染年度工作计划，有记录。每月由科室监控小组，根据临床科室医院感染管理质量自查表，对存在的问题有改进措施。每月至少一次医院感染知识培训，院感科统一下发课件，重点科室增加专科知识培训2-4节/年，有培训记录本。每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫生依从性自查，有记录。查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》医院感染病例监测1、发现医院感染病例，24h内在院感系统上填报，在院感手册中医院感染病例监测及时登记。3、发生医院感染的病例应在病历首页上医院感染项目填写。4、根据本科医院感染发生的情况，每半年对医院感染病例进行统计分析。查看运行病历及院感手册和统计分析资料传染病与职业暴露报告1、甲类传染病应2小时内在医生工作系统内上报。2、乙类、丙类传染病应24小时内在医生工作系统内上报。3、传染病报告率100%。4、发生职业暴露2小时内在院感系统上填报并登记。查看运行病历和有关职业暴露的登记资料手卫生1、医技护手卫生知识知晓率达100%。2、开展手卫生培训及宣传。3、配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用，配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。4、医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。5、每周开展手卫生调查，手卫生时机每周不少于25个，在院感手册有记录。监控小组日常工作中暗访手卫生执行情况多重耐药菌感染防控1、严格遵守感染性疾病微生物送检指征，及时发现多重耐药菌。2、接到多重耐药菌报告单，要及时开具隔离医嘱，护理实施接触隔离有记录。3、根据药敏试验，结合患者感染情况，合理使用抗菌药物。4、晨会上要交班，并有记录，护士长填写多重耐药防控监督反馈表，至院感科。5、尽可能实行单间隔离或床旁隔离治疗，床头要有蓝色的隔离标识。6、严禁与危重、手术病人、各种插管、免疫力低下病人混住。7、听诊器、体温表应单独使用。8、使用一次性的消毒湿巾，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每班擦拭清洁消毒。9、患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院，或开具放射、B超检查单时，要注明多重耐药菌感染。查看运行病历和现场查看执行情况消毒灭菌隔离制度执行情况1、小瓶装碘伏、酒精注明开启日期，有效期为7天。手消毒液开启后有效期，遵照说明书，未注明的统一为1个月。2、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。3、抽出的药液、开启后的无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。4、配药用的注射器要使用无菌盘保存，皮试时做到一人一针一管。5、无菌物品包内应有化学灭菌指示卡，包外应有灭菌标识，包内包外灭菌指示合格。6、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用75%的酒精擦拭灯管并记录。8、患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理。9、止血带、体温表、呼吸机面罩等要一人一用一清洗一消毒，消毒后干燥保存。10、氧气湿化瓶每日清洗消毒、干燥保存，注明更换时间，或使用一次性氧气湿化瓶。11、严格执行气管插管、泌尿道插管、静脉置管相关感染预防控制措施。12、外来医疗器械必须经本院供应室清洗、消毒、灭菌，方可使用。13、血压计袖带保持清洁，污染后清洗消毒。14、患儿使用的蓝光箱和暖箱应一人一用一消毒；同一患儿长期使用蓝光箱和暖箱，应当每日清洁，每周更换暖箱，用后终末消毒。现场查看执行情况和有关记录一次性医疗用品使用情况1、严禁重复使用。2、在有效期内使用。3、包装完好无破损、标识清楚。4、由医院统一招标采购，使用科室不得自行购入。5、一次性医疗用品，货架要求距离地面≥20㎝。现场查看执行情况医疗废物处置管理1、被病人血液、体液污染的棉签、棉球、敷料、手套；使用后的引流管、导管以及一次性针筒、输液管等感染性的废物应放入黄色的垃圾袋中。2、针头、刀片、缝合针等损伤性废物应放入锐器盒中。3、生活垃圾不得与医疗废物混放。4、医疗废物日产日清，交接登记规范。5、严禁使用后的注射器、输液器等一次性医疗用品及胎盘进行买卖。现场查看执行情况和有关登记诊疗环境管理1、病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物等污染的地面先用吸湿材料去除可见污染物，再用1500mg/L含氯消毒剂拖地。2、医护办公室、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用颜色，标识清晰，用后悬挂晾干。3、病房环境整洁、定时开窗通风。4、严格探视制度，加强病房陪护管理。5、治疗室、换药室环境整洁，物品存放有