肾脏病教学查房

关于肾脏病教学查房病例特点老年男性夜尿增多2年双下肢浮肿1月，伴纳差，血肌酐增高伴大量蛋白尿、血透后肉眼血尿1天心肌酶谱酶学检查增高体检：慢性病容、左肾区叩击痛40年前有肝炎病史，10年前有2次脑梗塞史高血压、糖尿病病史1年第2页,共20页，2024年2月25日，星期天诊断思路肾功能衰竭急性肾损害（AKI)

慢性肾病（CKD-III-V期）

——————————————————

1.病因鉴别第3页,共20页，2024年2月25日，星期天肾功能损伤——诱因AKI常见诱因

肾毒性药物肾损害（氨基糖甙类、止痛药…）脱水肾前性肾损害毒物（鱼胆、朱砂、蛇咬伤、海洛因..）感染（流出热）肾实质病变（急进性肾炎、急性肾炎、NS）运动梗阻性（肿瘤、结石）

第4页,共20页，2024年2月25日，星期天慢性肾功能不全常见病因高血压糖尿病慢性肾病老年性肾功能不全第5页,共20页，2024年2月25日，星期天AKI与CRF

鉴别2.病程：2年3.肾脏大小：右肾9.8*4.7

左肾10.*4.4

肾实质结构：皮髓质境界清慢性肾病图像4.无低钙、高磷5.贫血：96g/L6.PTH：29.8ng/ml（7-53）7.慢性肾损伤：夜尿、尿RBP、B2-MG增高第6页,共20页，2024年2月25日，星期天肾功能特点老年有慢性肾损害病史：高血压、糖尿病有慢性肾损害表现：夜尿增多，RBP、B2-MG增高慢性肾损害基础上急性加重，心肌酶谱增高，CKD分期：GFR16.38-16.6ml/min第7页,共20页，2024年2月25日，星期天慢性肾病诊断分析40年前有肝病病史乙肝相关性肝病丙肝相关性肝病肝肾综合征肝硬化肾小动脉硬化B超：肝脏无异常，胆囊多发结石肝功能正常肝炎系列HBsAb+，HBcAb+，HBeAb+

第8页,共20页，2024年2月25日，星期天慢性肾病诊断分析10年前脑梗塞病史提示可能存在动脉硬化、糖尿病可能存在肾小动脉硬化慢性肾损伤1年前有高血压、糖尿病病史有高血压靶器官损害：左心增大、主动脉硬化高血压肾病：中等量尿蛋白伴小管间质损伤、夜尿增多，高血压病程大于10年动脉硬化肾病：（>60岁，慢性肾功能损伤）第9页,共20页，2024年2月25日，星期天慢性肾病诊断分析糖尿病肾病存在：糖尿病病史1年（病程应>5年）有糖尿病其他损伤表现：多次脑梗塞（疑诊糖尿病为基础病因，病史已10年）单纯蛋白尿5.61g/d

双肾无缩小

不支持点：浮肿病史1月，进展为终末期肾病

无低蛋白血症，无全身高度水肿第10页,共20页，2024年2月25日，星期天慢性肾病诊断分析慢性肾功能不全急性加重大量蛋白尿病程较短伴非肾性血尿用糖尿病、高血压肾病不能完全解释AST、LDH、CK增高，伴肾损害急性加重，不能排除横纹肌溶解加重肾损害第11页,共20页，2024年2月25日，星期天横纹肌损伤常见病因

运动创伤药物（他汀类降脂药）感染该病人病史需进一步了解

第12页,共20页，2024年2月25日，星期天血尿肉眼血尿：洗肉水样酸性尿中酱油色镜下血尿：>3个运动性血尿：剧烈运动（马拉松、拳击）直立性血尿：胡桃夹子（伴直立性蛋白尿）第13页,共20页，2024年2月25日，星期天血尿定位肾性：全程血尿异形红细胞大于60-90%非肾性：初始血尿——尿道终末血尿——膀胱全程血尿——膀胱输尿管以上异形红细胞小于50%第14页,共20页，2024年2月25日，星期天血尿定性非肾性：结核：PPD、结核抗体、尿结核菌培养结石：B超、MRI

肿瘤：B超、MRI

炎症：膀胱镜凝血功能障碍：血管性：胡桃夹子、梗塞

第15页,共20页，2024年2月25日，星期天血尿定性肾性血尿过敏性：蛋白尿+血尿总IgE、吸入性抗原

SLE：蛋白尿+血尿

ANA、低补体血症原发性小血管炎：蛋白尿+血尿

ANCA、Mpo、Pr3

原发性肾小球肾炎：一般不会有肉眼血尿伴血块之非肾性血尿第16页,共20页，2024年2月25日，星期天病例特点老年男性有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，有动脉硬化靶器官损伤有慢性肾功能损伤：夜尿增多、RBP增高无终末期肾病肾脏形态、结构改变；无PTH增高；无低钙高磷；大量蛋白尿，无低蛋白血症；抗凝治疗后出现非肾性血尿近1月肾功能损害急性加重B超、CT提示左肾下极占位性病变，肾盂癌第17页,共20页，2024年2月25日，星期天病例特点出现大量蛋白尿，病程较短：用肝病相关性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病不能解释慢性肾功能损害近期加重：用肾病综合症、肾实质病变、以及肾盂肿瘤不能解释，横纹肌溶解症加重肾功能损害不能除外无痛性非肾性肉眼血尿伴左肾区扣痛首先考虑肾脏肿瘤，可能存在肿瘤相关性肾病（大量蛋白尿）

第18页,共20页，2024年2月25日，星期天

诊断

左肾盂癌

2型糖尿病