5秦俭主任-急性胸痛的鉴别诊断与处理流程课件

急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

DifferentialDiagnosisandTreatmentProcessesofChestPain

首都医科大学宣武医院急诊科1急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

DifferentialDi急诊胸痛的重要性多见(至少30余种疾病可引起胸痛)包括几种危及生命的胸痛2急诊胸痛的重要性多见(至少30余种疾病可引起胸痛)2危及生命的胸痛急性冠脉综合征肺栓塞急性主动脉夹层张力性气胸3危及生命的胸痛急性冠脉综合征3其它较常见的急诊胸痛自发性气胸大叶性肺炎带状疱疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎

……………4其它较常见的急诊胸痛自发性气胸4比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎自发性脾破裂心脏/心包肿瘤食道穿孔…………5比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎5胸痛疾病扫描胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病纵隔疾病心脏、大血管疾病腹部（膈下）疾病神经官能症

……………6胸痛疾病扫描胸壁疾病6重点排除法详细的病史资料采集重点突出的体格检查最基本的化验和仪器检查明确病例特征建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊7重点排除法详细的病史资料采集7病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音；心电图：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；8病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气心电图：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm9病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来常见的非心源性胸痛消化系统:

食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征呼吸系统:

胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系统：颈椎病，胸椎病，肋软骨炎其它：10常见的非心源性胸痛消化系统:10警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脉综合征微血管性心绞痛无痛性心肌梗死或心肌缺血发作表现为其它部位疼痛的AMI症状轻微的AMI或缺血发作注意高龄老人和其它重病伴发的AMI11警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脉综合胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）症状（胸痛及伴随症状）体征实验室检查结果特殊检查结果注意有意义的阴性结果!12胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸、咳嗽时加重没有触痛描述为“锐痛”可有发热呼吸频率加快呼吸幅度很浅13源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸胸壁痛

外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼吸和局部活动时加重有明显触痛程度变化较大描述为锐痛或针刺样、穿透样痛皮肤温度升高、干燥、发红等变化呼吸频率（保护性）减慢14胸壁痛

外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼气胸呼吸急促患侧呼吸音明显减弱剧烈的胸痛可有皮鞋气肿近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD呼吸困难进行性加重（张力性气胸）15气胸呼吸急促15非器质性胸痛

（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁胸痛部位、性质多变、多样胸痛程度随紧张、抑郁程度加重多诉有呼吸困难呼吸深大（喜长出气，叹气！）过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状暗示作用16非器质性胸痛

（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁16最基本的辅助检查心电图胸片心脏标记物17最基本的辅助检查心电图17高速CT

胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影18高速CT

胸痛三联冠脉造影18主动脉夹层---胸痛的特点起始就是剧烈的撕裂样痛，胀痛胸闷、憋气往往不明显持续不缓解硝酸甘油无效可向腹部、腰部放散（进展性）夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉…………确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）19主动脉夹层---胸痛的特点起始就是剧烈的19急性肺血栓栓塞---多以呼吸困难为主要症状明显的胸痛相对少见罕见以胸痛为单一症状出现如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）D-Dimer阴性有排除价值心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化

CRBBB，SⅠQⅢTⅢ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置低氧血症或Ⅰ型呼衰确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描20急性肺血栓栓塞---多以呼吸困难为主要症状20缺血性胸痛---急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上半段后）压榨样或烧灼样闷痛；心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻；心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊21缺血性胸痛---急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸2222急诊胸痛---思考路径生命体征是否平稳？能否排除危及生命的急症？是否少见的危险急症？危险急症---尽快开始救治并尽快住院根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因适当的特殊检查及会诊不典型病例的监护和动态观察、反复评估排除危险后转门诊23急诊胸痛---思考路径生命体征是否平稳？23不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等重点排除威胁生命的急症持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影24不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的反复检测、动态观察结合病史、心电图等综合评估正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义理解灵敏度、特异性、预测值等术语认识“高敏”或“超敏”方法的意义！25急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测25ACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在时。明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心包炎和早期复极。26ACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或ACS诊断的参考要点ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST段压低或T波改变。对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；在STEMI超急性期表现为T波高尖。27ACS诊断的参考要点ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺ACS诊断的参考要点有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。对于病情稳定12小时，无缺血性症状发作，至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴性者可转门诊。28ACS诊断的参考要点有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与ACS的急诊评估STEAMI均属于高危范畴；NSTEMI也属于高危范畴；不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS29ACS的急诊评估STEAMI均属于高危范畴；29NSTEMI和不稳定心绞痛

---主要评估指标静息心绞痛发作情况心电图ST-T动态变化（尤其是胸痛时）心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CRP）30NSTEMI和不稳定心绞痛

---主要评估指标静息心绞痛发作可能缺血性病因及近期危险

（选自Braunwaldetal.circulation.2002;106）第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性A．高度可能

有下列任何1项B．中度可能

无A栏表现有下列任何1项C．低度可能

无A,B栏表现有下列任何1项病史病史●主诉是胸或左臂痛或不适，●且目前胸痛与过去确诊的心绞痛或冠心病性质相同，包括MI●主诉是胸或左臂痛或不适●年龄>70岁●男性●糖尿病●可能是缺血性症状●最近服用可卡因体征体征●短暂性二尖瓣反流●低血压●出汗●肺水肿或罗音●心脏外血管病●有心悸所致胸部不适心电图心电图●新的(或假定是新的)暂时性ST抬高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)，有症状●固定Q波●非新出现的ST段或T波异常●正常心电图或在R波为主导联上T波低平或T波倒置心脏标记物标记物●肌钙蛋白I或T升高●CK-MB升高●正常●正常31可能缺血性病因及近期危险

（选自Braunwaldeta胸痛中心美国人发明目的是不漏诊不耽搁ACS开始由心内科医生在急诊室运行以后有急诊医生参与长期存在的很少存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI不是完整意义的胸痛鉴别体系32胸痛中心美国人发明32胸痛的分类---

胸痛中心采用的---

ACC/AHA2002非心源性稳定劳力性心绞痛可能急性冠脉综合征肯定急性冠脉综合征33胸痛的分类---

胸痛中心采用的---ACC/AHA20对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？按照程序或流程能使诊断更准确吗？什么是辅助确诊的最好工具？34对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？34胸痛---急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊病史+体检+心电图典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表现反复心电图心肌标记物，胸片UCG，BNP，D-D等不除外夹层、PTE

强化CT，UCG血气、D-Dimer凝血功能

危险分层准备再灌注治疗早期药物治疗相应检查直到确诊或排除危险35胸痛---急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频度、持续、诱因等心电图ST变化的形态、动态伴随症状心脏标记物36确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频度、持续、诱因等36胸痛的风险评估---各种方案TIMI方案Braunwald方案中华医学会方案美国、欧洲学会方案…………评价：均不能代替临床经验和基本思路！37胸痛的风险评估---各种方案TIMI方案372005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征●新的ST段降低和阳性肌钙蛋白●症状持续或复发●血液动力学不稳定或VT●左室功能抑制(射血分数<40％)●心电图和功能研究提示多支病变的CAD382005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠胸痛的风险评估

---更简单的逻辑有以下情况属于高危组：（有任意1条）心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心电图ST段抬高且符合STEMI反复的静息心绞痛发作胸痛持续不缓解（时间≥20分钟）静息胸痛发作时心电图ST段动态压低≥1mm伴有血液动力学不稳定伴有心电不稳定（各种心律失常）胸痛剧烈难忍伴有新出现或加重的心衰证据39胸痛的风险评估

---更简胸痛的风险评估

---更简单的逻辑有以下情况至少是中危组：（任意1条）梗死后心绞痛新近有静息心绞痛发作40胸痛的风险评估

---更简胸痛的风险评估

---更简单的逻辑以下情况属于低危组（以下全满足）无静息心绞痛发作非梗死后心绞痛心肌酶/标记物正常胸痛时ST段无改变或轻微变化血液动力学、心电、心功能稳定41胸痛的风险评估

---更简哪些病人可以转门诊评估没有中危及高危的条件除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变42哪些病人可以转门诊评估没有中危及高危的条件42急诊科的处理先做什么？后做什么？什么是必须做的？43急诊科的处理先做什么？后做什么？43急诊应该做些什么？院前初步评估和转运抢救生命和维持生命体征病史资料采集体格检查心电图、心肌酶/标记物、胸片急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）早期治疗44急诊应该做些什么？院前初步评估和转运44STEAMI的急诊处理早期识别和评估，及时转运阿司匹林和氯吡格雷院前或急诊溶栓（接诊到溶栓≤30分钟）10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析保证90分钟内（D-B时间）开始PCI常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间硝酸甘油（如果需要）镇痛（吗啡）抗凝（根据再灌注治疗）β受体阻滞剂ACEI，他汀等45STEAMI的急诊处理早期识别和评估，及时转运45急性冠脉综合征总体方案确认ACSST段抬高

ST段不抬高尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI90分钟内开始再灌注时间窗12小时风险评估高危、中危早期介入低危保守治疗收入CCU，病情稳定进行后期评估急诊室反复评估46急性冠脉综合征总体方案确认ACSST段抬高ST段不抬高尽快AMI临床路径---急诊10分钟询问病史与体格检查建立静脉通道心电和血压监测描记并评价“18导联”心电图开始急救和常规治疗47AMI临床路径---急诊10分钟询问病史与体格检查47AMI临床路径---前10分钟医嘱描记“18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”48AMI临床路径---前10分钟医嘱描记“18导联”心电图48AMI临床路径---前10分钟护理建立静脉通道给予吸氧实施重症监护、做好除颤准备配合急救治疗（静脉/口服给药等）静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作49AMI临床路径---前10分钟护理建立静脉通道49AMI临床路径---11-30分钟急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施（30分钟以内）50AMI临床路径---11-30分钟急请心血管内科会诊（5分钟AMI临床路径---31-60分钟做好“急诊室、导管室、CCU”安全转运准备密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗重症监护和救治若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院51AMI临床路径---31-60分钟做好“急诊室、导管室、CC关于AMI溶栓和再灌注策略直接PCI效果优于溶栓时间窗3小时内二者近期效果相当溶栓的优势在于简便易行近年的证据支持溶栓后PCI当今的AMI再