ICU病人的谵妄-1-课件

ICU病人的谵妄

（Delirium）

2020/12/121ICU病人的谵妄

（De内容概念发病机理分型危险因素重要性

诊断—评估方法(CAM-ICU)治疗22020/12/122内容概念22020/12/122精品资料3精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”44精品资料5精品资料5你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”66

谵妄是一种急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的精神紊乱综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。32020/12/127谵妄是一种急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的发病机理不清楚几种解释神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸（LNAA）↑药理学机制42020/12/128发病机理不清楚几种解释42020/12/128谵妄分型活动过多型（活跃型）约占30%兴奋不安喊叫情绪不稳拔管活动过少型（安静型）约占24%退缩感情贫乏淡漠昏睡反应降低软弱无力无交流66%~84%未被重视混合型约占46%上述两型表现交替出现

（多数人认为1型多见因为此型易受关注）

52020/12/129谵妄分型活动过多型（活跃型）约占30%兴奋不安52020谵妄危险因素患者因素促发因素

危险疾病因素

医源性因素年龄（老年）酸中毒制动（导管约束）男性贫血机械通气酒精中毒发热感染脓毒症睡眠剥夺用违禁药品代谢紊乱（NaCaBUN）镇静药抑郁甲亢甲减镇痛药高血压高血糖低血糖抗胆碱药吸烟严重疾病外科手术抗组胺药视力听力障碍血动学不稳利尿药载脂蛋白E4显性营养不良（白蛋白﹤30）类固醇62020/12/1210谵妄危险因素患者因素重要性—危害性大发病率高ICU非机械通气20%~50%ICU机械通气70%~87%死亡率高谵妄1天↑10%预后不良功能恢复差发生各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍住院时间ICU停留时间延长费用↑

认识谵妄每日评估早发现早治疗早康复！72020/12/1211重要性—危害性大发病率高ICU非机械通气20%~5诊断—评估工具（二个）重症监护谵妄筛查表（ICDSC）（TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）

1.8个项目2.每项存在与否评1分或0分3.总分≥4分存在谵妄

82020/12/1212诊断—评估工具（二个）重症监护谵妄筛查表（ICDSC）820ICDSC评判标准

项目评分1.意识变化水平（如为A或B此时暂停评价）A无反应0分B对于加强的或重复的刺激有反应0分C对中轻度和中度刺激有反应1分D正常清醒0分E对正常刺激产生夸大反应1分2.注意力不集中0或1分3.定向力障碍0或1分4.幻觉-幻想性精神症状态0或1分5.精神运动性激越或者阻滞0或1分6.不恰当的语言和情绪0或1分7.睡眠-觉醒周期失调0或1分8.症状波动0或1分92020/12/1213ICDSC评判标准项目ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）(TheConfusionAssessmentMethodfortheICU）

1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者2.敏感度特异性＞90%3.依从性准确性高4.简便易行5分钟内完成5.评估前停用镇痛镇静药6.RASS评分

RASS:-2~+46.听力视力障碍痴呆昏迷—不能评估102020/12/1214ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）102020/12RASS评分

(RichmendAgitationSedationScale)

Richmend躁动镇静评分

（RASS指导下的浅镇静）

浅镇静白天0~-2

夜间-1~-3

2020/12/1215RASS评分

(Rich呼名字让睁眼看摇肩膀按摩胸骨

昏迷2020/12/1216呼名字让睁眼看摇肩膀按摩胸骨昏迷2020/12212020/12/1217212020/12/12171.急性发作的精神状态改变或者反复波动and2.注意力不集中andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄

谵妄评估流程112020/12/12181.急性发作的精神状态改变or4.思维混乱3.1.急性发作的精神状态改变或者反复波动and2.注意力不集中andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄

谵妄评估流程112020/12/12191.急性发作的精神状态改变or4.思维混乱3.第一步（主观评）急性发作精神状态变化或波动症状A24h内精神状态发生了变化（基线）B24h内精神状态有波动

有A或B阳性（阴性谵妄）

第二步122020/12/1220第一步（主观评）急性发作精神状态变化或波动症状1221.急性发作的精神状态改变√或者反复波动and2.注意力不集中andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄

谵妄评估流程112020/12/12211.急性发作的精神状态改变√o第二步（病人合作）注意力不集中（①听觉测试②视觉测试）

①听觉测试：“当我说1（或A）时握我手”SAVEAHAART（懂英语）字母

8175141136（中国）数字计握手的错误次数（>2阳性）132020/12/1222第二步（病人合作）132020/12/1222②视觉测试：图片识别﹡首次—5个（3秒/个）二次—10个（5个重复）﹡图片分AB两组可交替使用点头示重复

第二步错误>2个阳性（阴性谵妄）

第三步142020/12/1223②视觉测试：图片识别142020/12/1223

A组

5个图片152020/12/1224A组152020/12/12242020/12/12252020/12/12252020/12/12262020/12/12262020/12/12272020/12/12272020/12/12282020/12/12282020/12/12292020/12/1229A组10个图片162020/12/1230A组162020/12/12302020/12/12312020/12/12312020/12/12322020/12/12322020/12/12332020/12/12332020/12/12342020/12/12342020/12/12352020/12/12352020/12/12362020/12/12362020/12/12372020/12/12372020/12/12382020/12/12382020/12/12392020/12/12392020/12/12402020/12/1240B组

5个图片172020/12/1241B组172020/12/12412020/12/12422020/12/12422020/12/12432020/12/12432020/12/12442020/12/12442020/12/12452020/12/12452020/12/12462020/12/1246B组10个图片182020/12/1247B组182020/12/12472020/12/12482020/12/12482020/12/12492020/12/12492020/12/12502020/12/12502020/12/12512020/12/12512020/12/12522020/12/12522020/12/12532020/12/12532020/12/12542020/12/12542020/12/12552020/12/12552020/12/12562020/12/12562020/12/12572020/12/1257第二步是否都做两种测试？不是每个病人都做两种测试（听视）首选听觉测试，数字法（字母）因听力原因不能测试；或能测试，结果无法结论时，改用视觉测试（图片）据统计，图片法使用机会<5%2020/12/1258第二步是否都做两种测试？不是每个病人都做两种测试（听视）1.急性发作的精神状态改变√或者反复波动and2.注意力不集中√andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄

谵妄评估流程112020/12/12591.急性发作的精神状态改变√or4.思维混乱3.第三步意识水平下降

RASS≠0阳性阴性

谵妄第四步192020/12/1260第三步意识水平下降192020/12/12601.急性发作的精神状态改变√或者反复波动and2.注意力不集中√andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降×=谵妄

谵妄评估流程112020/12/12611.急性发作的精神状态改变√or4.思维混乱3.第四步（病人合作）思维混乱

﹡

回答问题：是（点头）不是（摇头）

﹡AB两组交替使用每组4题

﹡错误≥2题阳性阴性

谵妄

谵妄222020/12/1262第四步（病人合作）思维混乱222020/12/1262

A组B组①石头会浮在水面上吗①树叶会浮在水面上吗②海里有鱼吗②海里有大象吗③1磅比2磅重吗③2斤比1斤重吗④你能用锤子砸烂④你能用榔头切割一个钉子吗木头吗232020/12/1263A组谵妄诊断

①急性精神状态改变或

波动√+

②注意力不集中√+

③意识水平下降×

④思维混乱√

谵妄2020/12/1264谵妄诊断①急性精神状态改变或波动√20预防封闭环境精神准备关注心理状态加强心理护理早活动

—↓发生率缩短时间药物无效浅镇静每日唤醒先镇痛后镇静保证睡眠改善环境控制灯光噪声集中医护治疗活动晚上减少刺激维护正常睡眠周期帮助（感官）再定向沟通（刺激）242020/12/1265预防封闭环境精神准备关注心理状态加强心治疗早诊断早干预早康复多方法治疗策略非药物治疗识别危险因素改善环境加强沟通↑护理活动治疗疾病改善睡眠停用致谵药去除医源性因素药物治疗2020/12/1266治疗早诊断早干预早康复2020/12/126氟哌啶醇多巴胺受体拮抗药指南推荐药：活动过多型负作用：﹡椎体外系症状10%~13%﹡QT延长尖端扭转室速﹡口服<静脉给药剂量口