护理不良事件-14课件

护理安全不良事件高燕楠2013年9月24日护理不良事件-14护理不良事件的定义：护理安全（不良）事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件-14护理安全（不良）事件常见原因1、查对制度不严；2、不严格执行医嘱；3、药品管理混乱；4、不严格执行分级护理制度和护理技术操作规程；5、护士不严于职守、责任心不强，年轻护士缺乏护理经验；6、护士小计倦怠心理极易引起护理不良事件发生。护理不良事件-14报告的意义一、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。二、不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现安全隐患，不断提高对错误的识别能力。三、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。护理不良事件-14医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。不可预防的不良事件可预防的不良事件正确的医疗造成的不可预防的伤害不良事件的分类护理不良事件-14不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。护理不良事件-14不良事件类型1、药物相关2、治疗、护理操作相关3、导管相关4、输血相关5、标本处理相关6、饮食相关7、手术/分娩相关护理不良事件-14不良事件类型8、患者转运/交接9、以外/伤害事件10、供应室相关11、其他不良事件：职业暴露医疗设备使用物品/药品运送公共设施事件护理不良事件-14药物相关1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等。5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复应用。护理不良事件-14药物相关6、使用发霉、变质、过期、有异物混入的药物。7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、静脉用药时：发生输液反应、静脉炎；或因监护、操作失误导致特殊药物外渗、外漏。9、药物应用速度不当或用药时错误告知患者等导致不良事件。护理不良事件-14治疗、护理操作相关1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、进行非药物治疗时，病人、部位或工具等选择错误。4、特殊病人体位不当，影响病情转归。5、因责任心不强或护理不周导致病人发生压疮（婴儿臀部糜烂）、烧烫伤及其他医源性皮肤损伤等。护理不良事件-14治疗、护理操作相关6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响诊断治疗者。8、因无菌操作不严，造成不良后果等。9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。护理不良事件-14治疗、护理操作相关11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定后护理不当导致不良事件者。12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错误。护理不良事件-14导管相关1、留置输液导管致局部严重感染或败血症。2、导管意外脱落、拔出。3、管道打折、扭曲、闭塞、断裂，未连接或连接错误。护理不良事件-14输血相关1、输血前检验项目未执行，或标本采集错误导致不良事件者。2、血型不合的输血、溶血反应。3、输入污染、过期血液。、4、因护理操作不当导致血液变质。护理不良事件-14标本处理相关1、标本留置不及时或患者识别错误。2、采取液体标本时，由于采集的方法、时间、量或标本内所加药剂错误而需重新采取者。3、重要标本错、漏、损坏、遗失、混淆，标本或储存错误或未及时送检。4、未执行“危急值”报告制度。护理不良事件-14饮食相关1、饮食类别、数量错误。2、禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。3、胃肠道灌注给食时间、方法、速度等错误导致不良事件者。4、患者发生误吸、误食导致不良事件者。护理不良事件-14手术/分娩相关1、术前备皮刮破皮肤。2、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。3、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。4、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。5、术中物品清点错误致异物滞留体内。护理不良事件-14手术/分娩相关6、氧气、氮气、二氧化碳混淆使用。7、正常情况下分娩未消毒。8、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。9、产妇产后纱布遗留阴道内。护理不良事件-14患者转运/交接1、患者转运途中发生跌倒、坠床、脱管、输液管路回血或污染、物品丢失等意外。2、转运中病情变化无应急抢救药品、器械。3、危重病人转运时无医师随同监护而转运。4、物品、病情交接不清，导致不良事件者。护理不良事件-14意外/伤害事件1、住院病人跌倒。2、病人走失或私自离院或未告知院方的其他行动。3、言语冲突或身体攻击。4、病人有自杀倾向未及时发现，导致的行为。5、病人咬破体温表导致不良后果者。6、丢失或失窃：病历，护理记录，毒、麻、限剧毒药，贵重药品，医疗器械等。护理不良事件-14供应室相关1、消毒不合格或过期物品下发科室。2、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。3、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者护理不良事件-14其他不良事件

职业暴露：1、生物性因素；

2、物理性因素：辐射损伤、锐器伤等；

3、化学性因素：细胞毒性药物；化学消毒剂等医疗设备使用：1、因管理不善，致使在急救抢救工作中，发生器材故障；

2、因违反一起操作规程，导致仪器故障。

护理不良事件-14其他不良事件物品/药品运送：1、物品、药品运送时因工作不认真导致丢失、破损或遗忘；2、未按急需急送或出现规格错误。公共设施事件：1、病房设施故障导致不良后果；

2、蓄意破坏；

3、有害物质泄漏。护理不良事件-14不良事件的分级标准0级事件已发生，但在执行前被制止1级事件发生并已执行，但未造成伤害2级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及一般处理；3级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理；4级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；6级死亡5级永久性功能丧失护理不良事件-14护理不良事件的注重点鼓励上报重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报分析根本原因转变管理理念降低发生率分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因最终目标积极完善不良事件上报制度护理不良事件-14护理安全（不良）事件报告的原则1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发【2002】206号）以及我院《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》执行。2、Ⅲ、Ⅳ级事件报告遵循自愿性、保密性、非处罚性和公开性原则。3、鼓励护理安全（不良）事件主动上报，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。护理不良事件-14护理不良事件-14报告处理流程Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：当事人在处理事件的同时，立即口头报告科主任、护士长，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，护士长同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院分管领导。当事者当班填写《护理安全（不良）事件上报表》报护士长，当事科室必须在24小时内组织全科护理人员进行讨论分析，找出事件发生的原因，制定整改措施，并及时将《护理安全（不良）事件上报表》报护理部。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。护理不良事件-14报告处理流程Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程：当事人及时口头报告护士长，并采取补救措施，将损害减至最低。当事者当班填写《护理安全（不良）事件上报表》报护士长，护士长在72小时内组织人员进行讨论分析，找出事件发生的原因，制定整改措施，将《护理安全（不良）事件上报表》报护理部。护理不良事件-14报告处理流程各科室应建立护理不良事件报告记录，及时据实等级。发生护理不良事件后有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。不良事件发生后，按其性质与情节，在本病区或全院范围内组织护理人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。护理不良事件-14报告处理流程护理部指派转让呢对上报的护理安全（不良）事件进行汇总，并根据不良事件发生情况，每月或季召开会议进行分析，提出整改措施，不断完善护理管理制度。为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，粗粒管理系统的持续改进。护理不良事件-14护理安全（不良）事件的奖惩一、鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚，根据具体情况给予相应科室每件20元、年终评选每件次0.05分的奖励，对组织重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。二、对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚，但已构成医疗事故的，按《医疗纠纷（事故）处罚办法》相关规定处理。三、对于隐瞒不报经查实者，视情节轻重给予100-500元处罚，同时发生严重护理不良事件未主动报告的护理单元将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。护理不良事件-14护理不良事件的预防1.严格执行各项护理工作制度：如查对制度、分级护理制度、交接班制度等。2.严格执行各项护理操作规程。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。护理不良事件-14护理不良事件的预防4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。护理不良事件-14护理不良事件的预防6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。护理不良事件-14护理不良事件的预防9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。护理不良事件-14护理不良事件的预防11.做好自我调整：护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承