内科学-心律失常-课件

心律失常

cardiacarrhythmias

（PartⅡ）12024/4/2心律失常

cardiacarrhythmias

（Par心律失常房室交界区性期前收缩（早搏）心动过速

房室结折返性心动过速房室折返性心动过速预激综合征22024/4/2心律失常房室交界区性期前收缩（早搏）22024/4/1精品资料3精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”44房室交界区性期前收缩【心电图】提前出现QRS波群，其形态正常或异常（室内差异性传导）逆行P波可位于QRS波群前方（PR间期<0.12ｓ）、之中或之后（RP间期<0.20ｓ）常有完全性代偿间歇【治疗】一般不必治疗52024/4/2房室交界区性期前收缩【心电图】52024/4/1房室交界区性期前收缩62024/4/2房室交界区性期前收缩62024/4/1阵发性室上性心动过速发生机制：折返（大多数）主要包括：窦房结折返性心动过速心房性折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速（利用隐匿性房室旁路）心电图：QRS波群形态正常，RR间期规则72024/4/2阵发性室上性心动过速发生机制：折返（大多数）72024/4/房室结折返性心动过速【病因】常无器质性心脏病【临床表现】心动过速发作呈突然开始与终止，持续时间长短不一症状：心悸，头晕，晕厥，心绞痛，甚至心力衰竭与休克症状轻重取决于发作时的心率、持续时间及原有病变82024/4/2房室结折返性心动过速【病因】82024/4/1房室结折返性心动过速【心电图】心率150～250次/min，节律规则QRS波群形态、时限正常或异常（室内差异性传导或束支传导阻滞）逆行P波，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分起始突然，常由一个适时发生的房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作92024/4/2房室结折返性心动过速【心电图】92024/4/1房室结折返性心动过速102024/4/2房室结折返性心动过速102024/4/1房室结折返性心动过速【发生机制】存在房室结双径路，形成折返β（快）路径传导速度快，不应期长α（慢）路径传导速度慢，不应期短112024/4/2房室结折返性心动过速【发生机制】112024/4/1房室结折返性心动过速【心电生理检查】

存在房室结双径路

心动过速特征：心房期前刺激能诱发与终止心动过速心动过速开始几乎一定伴随房室结传导延缓(AH↑)心房与心室不参与形成折返回路心动过速时，A波与V波可以同步出现发作心动过速或心室起搏时，逆行A波呈“向心性”，逆行心房激动顺序正常122024/4/2房室结折返性心动过速【心电生理检查】122024/4/1房室结折返性心动过速【治疗】终止急性发作刺激迷走神经，如单侧颈动脉窦按摩(每次5～10s)，Valsalva动作、刺激悬雍垂诱导恶心、冰水刺激面部以及压迫眼球等。腺苷(adenosine)，3～12㎎，iv，起效迅速，半衰期极短，副作用消失快。钙拮抗剂：维拉帕米（5㎎，iv）或地尔硫卓，如有心力衰竭、低血压或宽QRS波群心动过速，尚未明确室性或室上性心动过速的诊断时，不应选用。132024/4/2房室结折返性心动过速【治疗】132024/4/1房室结折返性心动过速【治疗】终止急性发作（续）β受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔iv不宜用于心力衰竭、慢性肺疾患、支气管哮喘对于心功能不全者，首选洋地黄，如毛花甙丙（西地兰）Ⅰc、Ⅰa或Ⅲ类药物，如普罗帕酮，普鲁卡因胺，胺碘酮142024/4/2房室结折返性心动过速【治疗】142024/4/1房室结折返性心动过速【治疗】终止急性发作（续）合并低血压，可用升压药（如苯福林，甲氧明，间羟胺）。老年患者、高血压、急性心肌梗死、甲状腺功能亢进患者不宜使用。经静脉或食管心房超速起搏或程序刺激同步直流电复律：当病人出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时，应立刻电复律。152024/4/2房室结折返性心动过速【治疗】152024/4/1房室结折返性心动过速【治疗】预防发作发作频繁者，首选导管消融术以根除治疗药物：Ⅰc类药物（如普罗帕酮，氟卡尼，恩卡尼），β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂（维拉帕米）发作不频繁者不必长年服药162024/4/2房室结折返性心动过速【治疗】162024/4/1预激综合征【解剖学基础】房室旁路*Kent束：Wolff-Parkinson-White综合征（WPW综合征）*房－希斯束*结室纤维*分支室纤维

172024/4/2预激综合征【解剖学基础】172024/4/1预激综合征【病因】常无基础心脏病先天性三尖瓣下移畸型，二尖瓣脱垂，心肌病【临床表现】可以无症状心动过速发生率为1.8％：房室折返性心动过速(80％),心房颤动(15％～30％),心房扑动(5％)心动过速频率过快（特别是心房颤动持续发作），可导致心力衰竭、低血压、晕厥、心室颤动与猝死182024/4/2预激综合征【病因】182024/4/1预激综合征合并心房颤动192024/4/2预激综合征合并心房颤动192024/4/1预激综合征【心电图】典型表现：PR间期短于0.12ｓQRS波群起始部分粗钝(delta波)，终末部分正常ST-T波呈继发性改变,与QRS波群主波方向相反PJ间期正常A型预激：胸导联QRS波群主波均向上，预激发生在左室或右室后底部B型预激：在V1导联QRS波群主波向下，V5,V6导联向上，预激发生在右室前侧壁202024/4/2预激综合征【心电图】典型表现：202024/4/1预激综合征212024/4/2预激综合征212024/4/1预激综合征222024/4/2预激综合征222024/4/1预激综合征房室折返性心动过速心房、心室与房室旁路均参与形成折返回路正向型：经房室结前向传导，房室旁路逆向传导（类似于利用隐匿性房室旁路逆向传导的房室折返性心动过速）特点：QRS波群形态、时限正常，逆行P波位于QRS波群终结之后。逆向型：经房室旁路前向传导，房室结逆向传导特点：QRS波群增宽，畸形（5%）232024/4/2预激综合征房室折返性心动过速232024/4/1预激综合征：房室折返性心动过速

242024/4/2预激综合征：房室折返性心动过速242024/4/1预激综合征【心电生理检查】确立诊断确定房室旁路位置与数目确定房室旁路是否直接参与心动过速了解发作心房颤动或扑动时最高心室率评价药物、导管消融、外科手术疗效252024/4/2预激综合征【心电生理检查】252024/4/1预激综合征【治疗】无心动过速发作，无需治疗心动过速发作频繁，或有症状性房颤，特别是由于心室率快发生晕厥或旁道不应期短（小于250ms）的病人，首选导管消融术正向型房室折返性心动过速的治疗方法与房室结折返性心动过速相同。洋地黄能缩短房室旁路不应期，不应使用。可使用ⅠA、ⅠC、Ⅲ类药物延长房室旁路不应期。262024/4/2预激综合征【治疗】262024/4/1预激综合征预激综合征病人发作心房扑动与颤动

如心室率快，导致血流动力学不稳定，发生晕厥或低血压时，为预防心室颤动，应立即采用同步电复律。

如血流动力学稳定，给予静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮、伊布利特或胺碘酮。

静脉注射利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓以及洋地黄类药物会加速预激综合征并心房颤动病人的心室率，甚至诱发心室颤动，应列为禁忌。272024/4/2预激综合征预激综合征病人发作心房扑动与颤动272024/4/室性心律失常室性期前收缩（室性早搏）室性心动过速扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动282024/4/2室性心律失常室性期前收缩（室性早搏）282024/4/1室性期前收缩【病因】正常人，精神紧张，过量烟、酒、咖啡各种心脏病，如冠心病，心肌病，风湿性心瓣膜病，二尖瓣脱垂，心肌炎缺血，缺氧，麻醉，手术电解质紊乱洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药中毒292024/4/2室性期前收缩【病因】292024/4/1室性期前收缩【心电图】提前发生增宽畸形的QRS波群，时限超过0.12ｓ，其前无相关P波，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反完全性代偿间歇二联律，三联律，间位性，成对，单形性，多形或多源性（配对间期不恒定）302024/4/2室性期前收缩【心电图】302024/4/1室性期前收缩312024/4/2室性期前收缩312024/4/1室性期前收缩322024/4/2室性期前收缩322024/4/1室性期前收缩332024/4/2室性期前收缩332024/4/1室性期前收缩342024/4/2室性期前收缩342024/4/1室性期前收缩352024/4/2室性期前收缩352024/4/1室性期前收缩：RonT362024/4/2室性期前收缩：RonT362024/4/1室性期前收缩【心电图】室性并行心律配对间期不恒定QRS波群形态一致长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动间期的整倍数可见室性融合波372024/4/2室性期前收缩【心电图】372024/4/1室性并行心律382024/4/2室性并行心律382024/4/1室性期前收缩【治疗】无器质性心脏病者

无明显症状，不必使用药物治疗

如症状明显，治疗以消除症状为目的*减轻病人顾虑与不安，避免诱发因素*药物：β受体阻滞剂

尽量避免应用Ⅰc、Ⅲ类抗心律失常药物392024/4/2室性期前收缩【治疗】392024/4/1室性期前收缩【治疗】急性心肌缺血

急性心肌梗死发病24ｈ内，室性期前收缩：频发性（>5次/min），多源（形）性，成对或连续出现，R-on-T。首选静脉用利多卡因(lidocaine)，无效时改用普鲁卡因胺或胺碘酮。早期静脉注射β受体阻滞剂，减少心室颤动的发生目前不主张对所有急性心肌梗死病人预防性使用抗心律失常药物

402024/4/2室性期前收缩【治疗】402024/4/1室性期前收缩【治疗】急性心肌缺血

室性期前收缩发生于其他急性暂时性心肌缺血状态，如变异型心绞痛、溶栓治疗、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术后的再灌注性心律失常，可应用静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺412024/4/2室性期前收缩【治疗】412024/4/1室性期前收缩【治疗】慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病病人并发室性期前收缩，可口服β受体阻滞剂、胺碘酮。应避免使用Ⅰ类、尤其是Ⅰc类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。422024/4/2室性期前收缩【治疗】422024/4/1室性心动过速【病因】器质性心脏病：冠心病（尤其心肌梗死后），心肌病，心力衰竭，二尖瓣脱垂，心瓣膜病等电解质紊乱（如低血钾）药物中毒QT间期延长综合征偶尔见于无器质性心脏病者432024/4/2室性心动过速【病因】432024/4/1室性心动过速【临床表现】症状轻重取决于室速发生时的频率，持续时间，基础心脏病非持续室速：持续时间<30ｓ持续性室速：持续时间≥30ｓ或需要紧急电复律终止持续时间长或频率快的室速，常伴有血流动力学障碍，出现低血压,呼吸困难,心绞痛,晕厥442024/4/2室性心动过速【临床表现】442024/4/1室性心动过速【心电图】３个或以上的室性早搏连续出现QRS波群宽大畸形，时限超过0.12ｓ，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反频率100～250次/min，心律可稍不规则房室分离心室夺获室性融合波单形性，多形性，双向性452024/4/2室性心动过速【心电图】452024/4/1室性心动过速462024/4/2室性心动过速462024/4/1室性心动过速472024/4/2室性心动过速472024/4/1室性心动过速【鉴别诊断】宽QRS波群心动过速室性心动过速室上性心动过速并室内差异性传导室上性心动过速并束支传导阻滞预激综合征并逆向型房室折返性心动过速预激综合征并心房颤动482024/4/2室性心动过速【鉴别诊断】482024/4/1室性心动过速【心电生理检查】记录HV间期室速HV间期小于窦性HV间期或为负值，但常难以记录到希氏束电位房室分离诱发心动过速评价药物疗效492024/4/2室性心动过速【心电生理检查】492024/4/1室性心动过速【治疗】无器质性心脏病的非持续性室速，如无症状及晕厥发作，不必治疗持续性室速发作，无论有否器质性心脏病，均应治疗有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗应注意去除诱因502024/4/2室性心动过速【治疗】502024/4/1室性心动过速【治疗】终止室速发作

静脉用药：首选利多卡因，可选用普罗帕酮，普鲁卡因胺，胺碘酮

已发生低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行同步直流电复律

洋地黄中毒、低血钾：不宜应用电复律512024/4/2室性心动过速【治疗】512024/4/1室性心动过速【治疗】预防复发

积极治疗基础心脏病以及各种诱因

应针对基础病因、心功能状况选药：心肌梗死后宜选用β阻滞剂，胺碘酮充血性心力衰竭者宜选用胺碘酮肥厚型心肌病者宜选用丙吡胺

QT间期延长优先选用ⅠB类药（美西律）无器质性心脏病可优先选用普罗帕酮522024/4/2室性心动过速【治疗】522024/4/1室性心动过速【治疗】预防复发注意抗心律失常药物副作用：尤其注意心功能，基础心脏病（如心肌梗死）

导管消融术

植入心脏复律除颤器（ICD）

外科手术切除病灶：室壁瘤

冠脉旁路移植手术532024/4/2室性心动过速【治疗】532024/4/1扭转型室性心动过速【病因】先天性或获得性QT间期延长电解质紊乱（如低血钾，低血镁等）药物：ⅠA（如奎尼丁），ⅠC以及Ⅲ类药物（如索他洛尔）吩噻嗪和三环类抗抑郁药颅内病变严重心动过缓（尤其第三度房室阻滞）542024/4/2扭转型室性心动过速【病因】542024/4/1扭转型室性心动过速【心电图】室速发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，围绕着等电线连续扭转。频率200～250次/min。常伴QT间期延长（>0.50ｓ）。易进展为心室颤动。552024/4/2扭转型室性心动过速【心电图】552024/4/1扭转型室性心动过速562024/4/2扭转型室性心动过速562024/4/1扭转型室性心动过速和心室颤动心室颤动扭转型室速电复律572024/4/2扭转型室性心动过速和心室颤动心室颤动扭转型室速电复律5720扭转型室性心动过速【治疗】去除病因硫酸镁（magnesiumsulfate）异丙肾上腺素或阿托品临时性心室或心房起搏提高基础心率可选用ⅠB类抗心律失常药：利多卡因、美西律不应使用ⅠA类、ⅠC类以及Ⅲ类药物582024/4/2扭转型室性心动过速【治疗】582024/4/1扭转型室性心动过速【治疗】预防先天性长QT间期综合征发作TdPβ受体阻断剂药物治疗无效者，考虑永久性心房起搏颈胸交感神经切断术植入心脏复律除颤器（ICD）592024/4/2扭转型室性心动过速【治疗】592024/4/1心室扑动与心室颤动【病因】缺血性心脏病抗心律失常药物：引起QT间期延长与尖端扭转室速严重低血钾或高血钾，缺氧，缺血预激综合征合并快速心室率的房颤电击伤602024/4/2心室扑动与心室颤动【病因】602024/4/1心室扑动与心室颤动【心电图】心室扑动：正弦波图形，波幅大而规则，频率150～300/min心室颤动：波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波612024/4/2心室扑动与心室颤动【心电图】612024/4/1心室扑动与心室颤动622024/4/2心室扑动与心室颤动622024/4/1心室扑动与心室颤动【临床表现】心室扑动或颤动即心脏骤停，发生后，病人将在4～6min内发生不可逆性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡意识突然丧失，抽搐，颈、股动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或明显发绀，听诊心音消失，血压测不到632024/4/2心室扑动与心室颤动【临床表现】632024/4/1心室扑动与心室颤动【治疗】心脏骤停抢救心肺复苏术人工呼吸胸按压非同步电除颤复律，能量300～360J静脉注射利多卡因或胺碘酮642024/4/2心室扑动与心室颤动【治疗】642024/4/1心脏传导阻滞房室传导阻滞第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞室内传导阻滞

左束支传导阻滞右束支传导阻滞

652024/4/2心脏传导阻滞房室传导阻滞652024/4/1第一度房室传导阻滞

表现为传导时间延长，但所有冲动仍能传导【病因】急性下壁心肌梗死，急性心肌炎药物（如洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔等）正常人，尤其是训练有素的运动员662024/4/2第一度房室传导阻滞表现为传导时间延长第一度房室传导阻滞【心电图】PR间期延长（>0.20ｓ）QRS波群正常：阻滞几乎均位于房室结，极少数可位于希斯束内QRS波群呈束支传导阻滞图形：阻滞在房室结或希斯束－浦肯野系统672024/4/2第一度房室传导阻滞【心电图】672024/4/1第一度房室传导阻滞682024/4/2第一度房室传导阻滞682024/4/1第一度房室传导阻滞【希氏束电图】如AH间期延长，提示传导延缓发生在房室结如HV间期延长，提示传导延缓位于希斯束－浦肯野系统

692024/4/2第一度房室传导阻滞【希氏束电图】692024/4/1第一度房室传导阻滞【治疗】针对病因治疗心室率不过慢者，不必治疗心室率过慢者，可用阿托品或异丙肾上腺素702024/4/2第一度房室传导阻滞【治疗】702024/4/1第二度房室传导阻滞【分型】莫氏（Mobitz）Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）阻滞莫氏Ⅱ型712024/4/2第二度房室传导阻滞【分型】712024/4/1第二度房室传导阻滞莫氏Ⅰ型（文氏阻滞）传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导原因：正常人，运动员，迷走神经张力增高，急性下壁心肌梗死，药物（如洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔等）722024/4/2第二度房室传导阻滞莫氏Ⅰ型（文氏阻滞）722024/4/1第二度房室传导阻滞：Ⅰ型阻滞【心电图】PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室相邻RR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍QRS波群正常者，阻滞几乎均位于房室结，极少数可位于希氏束内。如呈束支传导阻滞图形，阻滞位于房室结或希氏束－浦肯野系统732024/4/2第二度房室传导阻滞：Ⅰ型阻滞【心电图】732024/4/1第二度房室传导阻滞742024/4/2第二度房室传导阻滞742024/4/1第二度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型间歇出现传导阻滞，所有传导冲动的传导时间恒定不变原因：希氏束或束支－浦肯野系统病变，易进展为完全性房室传导阻滞。752024/4/2第二度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型752024/4/1第二度房室传导阻滞：Ⅱ型阻滞【心电图】P波突然不能下传而脱漏一次QRS波群，PR间期正常或轻度延长，但恒定不变若能下传的QRS波群增宽异常，提示阻滞位于希氏束－浦肯野系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于希氏束内762024/4/2第二度房室传导阻滞：Ⅱ型阻滞【心电图】762024/4/1第二度房室传导阻滞【治疗】

Ⅰ型阻滞：治疗原则参照第一度房室传导阻滞

Ⅱ型阻滞：如心室率过慢，伴有血流动力学障碍，甚至有Adams-Stokes综合征发作者，应给予治疗阿托品适用于阻滞位于房室结者，可提高心室率异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予植入临时性或永久性心脏起搏器。772024/4/2第二度房室传导阻滞【治疗】772024/4/1第三度房室传导阻滞

又称完全性房室传导阻滞。全部心房冲动均不能传导至心室。【病因】急性心肌梗死，心肌炎，心内膜炎，心肌病，心脏肿瘤，先天性心脏病，高血压病，心脏手术，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿，传导系统纤维化或硬化性疾病。782024/4/2第三度房室传导阻滞又称完全性房室传导第三度房室传导阻滞【心电图】心房（P波）与心室（QRS波群）活动各自独立、互不相关心房（P波）率快于心室（QRS波群）率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、扑动或颤动）心室起搏点：位于希氏束及其近邻：心室率约40～60次/min，QRS波群正常，心律较稳定位于室内传导系统远端：心室率<40次/min，QRS波群增宽，心室律常不稳定7920