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文档简介

十佳心理服务机构评选申请表申报机构：（盖章）统一社会信用代码：联系人：手机：固话：电子邮箱：官方网站：通讯地址：填报日期：广东省心理学会制姓名年龄职称任职情况原工作单位及职务法定代表人□专职□兼职（兼职填写）董事长（理事长）□专职□兼职总经理（秘书长）□专职□兼职财务总监（财务负责人）□专职□兼职人事总监（人事负责人）□专职□兼职工作人员总数人，其中专职人员数人办公场地住所地址：办公用房总面积平方米□自有产权□租用□相关单位免费提供□其他：财务情况财务制度□有□暂无会计人员□专职□兼职出纳人员□专职□兼职近三年年检情况2017年度□已报送，年检结论：（有出具结论时必填）□未报送2018年度□已报送，年检结论：□未报送2019年度□已报送，年检结论：□未报送近三年举办公益活动和扶贫济困活动情况（可适当增减行）活动名称举办地点开始时间结束时间服务对象活动概述（50字左右）近三年举办学术/科普活动的情况（可适当增减行）活动名称举办地点开始时间结束时间参加人数活动概述（50字左右）近三年承接政府购买服务的情况（可适当增减行）项目名称购买主体开始时间结束时间项目金额（万元）近三年机构服务创新驱动能力服务创新活动□有□暂无服务社会和政府活动□有□暂无服务心理工作者活动□有□暂无服务自身建设活动□有□暂无近三年获得表彰奖励的情况其他需要说明的情况申请机构承诺：我单位保证上述填报内容的真实性，如果存在夸大、伪造的不端行为，愿意退回获奖证书，并接受处罚。法人签字：

申请日期：年月日（以

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