护理查房-中风病课件1

护理查房

护理查房-中风病(2)3床孙卫兰女67岁住院号314181

中医诊断：中风病（中脏腑）

痰淤互结西医诊断：

1、右侧大脑半球大面积脑梗死术后

右侧额颞顶颅骨损伤

颅内感染

2、气管切开术后

3、肺部感染

4、房颤

5、高血压病

6、糖尿病病史回顾护理查房-中风病(2)本病属于中医中风病（中脏腑）范畴，患者因脾失运化，痰湿上犯清窍，故见神昏不识，痰湿内闭，淤阻经脉，故见肢体活动不利，舌质暗，苔白脉沉弦，证属痰淤互结中医辩证护理查房-中风病(2)

患者因“脑梗死术后36天伴意识障碍”于2016年7月6号入住我院神经外科二，2016.7.26患者因脑梗死术后56天伴意识障碍呼吸困难3h转入我科进一步抢救治疗。既往史：患者于2016.5.31日凌晨2:00左右突发意识障碍，口吐白沫，无呕吐无肢体抽搐，被家人发现后送入医院，行头颅CT提示“右侧大脑半球大面积脑梗死”急诊在全麻下行右侧额颞顶去骨瓣减压术，后转入ICU并及时行气管切开，目前患者中昏迷气管切开，肺部感染，现为求进一步诊治进入我院。

病史回顾护理查房-中风病(2)患者入科时神志：中昏迷，双侧瞳孔等大等圆约4mm,对光反应消失，P:145次/分，房颤律，R:38次/分,Bp:125/90mmHg，SPO268%，带入金属气管套管，胃管，右侧锁骨下深静脉，导尿管均已妥善固定，右额颞可见大小约12*12cm2颅骨缺损，患者骶尾部4*4cm2二期压疮，患者面色晦暗，舌质暗，苔白，脉沉弦，体型偏胖，入科后更换气管套管接呼吸机支持呼吸病史回顾护理查房-中风病(2)病史回顾护理查房-中风病(2)病史回顾护理查房-中风病(2)病史回顾护理查房-中风病(2)病史回顾护理查房-中风病(2)7.26：查血气回示碱中毒，予精氨酸对症处理7.29：查血气回示碱中毒，予精氨酸对症处理8.01：患者全天脱机10h，脱机时予氧气自气管切

开处吸入，末梢血氧饱和度波动于95%以

上，呼吸25-35次/分，患者胃潴留200ml, 予减量鼻饲8.03：晚上19:30后心室率频繁增至120-140次/ 分，房颤律，予鼻饲美托洛尔12.5mg,心室

率降至 95-130次/分，21:00自胃管内抽

出胃内容物

量约150ml医嘱予暂禁食

病程回顾护理查房-中风病(2)8.5、患者间断脱机中，呼吸16-30次/分，血氧饱

和度95%以上8.7、23:00患者心率上升至153次/分，医嘱予鼻

饲美托洛尔12.5mg，后心率波动在80-110次/ 分8.8、患者14：20喘促明显，心率上升至168次/ 分，呼吸36次/分，重新予以呼吸机支持呼吸，

后患者心率88-117次/分，呼吸18-26次/分

，氧饱99-100%。18:20患者最高心率158次/ 分，予西地兰0.2mg+5%GS20ml缓慢静推，后心率 90-120次/分，医嘱改病重病程回顾护理查房-中风病(2)8.10：15:30心率上升至145次/分予胺碘酮 75mg+0.9%30ml缓慢静推，后心率波动在 90-115次/分8.12：患者现病情平稳，家属要求转回当地医院

继续康复治疗，予以办理，120护送转运。病程回顾护理查房-中风病(2)日期PHPCO2PO2BEHCO3SPO2NaK7.257.38148.556428.8981344.17.267.49529.5152023961333.77.287.55832.2124628.7991323.57.297.51135.273528.1961333.48.17.47136.9107226.9988.77.40343146226.8991373.8

相关检查

护理查房-中风病(2)日期白细胞总蛋白血红蛋白白蛋白中性粒细胞百分比(%)7.2520.5963.21193880.908.111.2367.810938.978.208.88.664.41133974.3相关检查

护理查房-中风病(2)血糖变化护理查房-中风病(2)相关检查

护理查房-中风病(2)相关检查护理查房-中风病(2)相关检查护理查房-中风病(2)护理诊断1、气体交换受损：与通气不足、气道炎症、气道阻

力增加有关2、清理呼吸道低效：与神志昏迷咳嗽反射减弱有关3、饮食调理的需要：低于机体需要量与食欲降

低，摄入减少，呼吸困难，痰液增多有关

4、有易感外邪的危险：与病后体虚，卫外不固有关5、情志异常：与病情变化，知识缺乏、缺乏心理准

备有关6、潜在并发症：低血糖反应、误吸、非计划性拔管、

坠积性肺炎、呼吸衰竭等

护理查房-中风病(2)护理目标1、患者能自主呼吸2、患者呼吸道保持通畅3、患者白蛋白正常4、患者白细胞正常5、患者家属情绪较前好转6、未发生潜在并发症护理查房-中风病(2)1、环境和体位：病室安静，光线柔和，避免噪声，强光刺

激，中脏腑者头部略高，避免搬动头部，尽量单间或者

同种病室2、饮食护理，糖尿病饮食250Qid,饮食以饮低盐低脂、

低胆固醇、多吃蔬菜、瘦肉和适当的水果3、口腔和皮肤护理：SB溶液口腔护理Bid,保持口腔的清洁

夏季应每天进行床上擦浴，勤换衣服和被单，保持皮

肤的清洁干燥和舒适，骶尾部换药Prn、Q2h翻身4、病情的观察：密切观察生命体征及瞳孔的变化，观察咳

嗽咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气和水电解质

的情况5、用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药

，注意观察疗效及不良反应评价：8.1间断脱机，8.10已脱机辩证施护-气体交换受损护理查房-中风病(2)1、密切观察患者病情，尤其是血氧及呼吸2、有效湿化气道，及时添加呼吸机湿化液，气道

滴药Prn，3、按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，并记录痰液

的颜色、性质、量以及吸痰是否顺畅,气切换药 Qd,

4、脱机期间给予氧气吸入，并持续给予气道滴药

保证气道湿化5、护理操作时尽量使用一次性物品，保持无菌操

作和间接传播评价：8.10患者呼吸道保持通畅辩证施护-清理呼吸道低效护理查房-中风病(2)1、按时鼻饲优质蛋白、高热量、高维生素流质饮食2、定期监测患者的营养状况，配合医生调整治疗

方案3、遵医嘱给予血浆、人血白蛋白等补充胃肠外营

养4、补气、益气健脾、清热解毒，同时保持大便的

通畅，用药：小承气汤、四君子汤、安宫牛黄

丸，穴位敷贴等5、遵医嘱用药，10%Kcl10mlTid,维持水电解质的

平衡评价：8.8患者白蛋白仍较低辩证施护-饮食调整的需要护理查房-中风病(2)1、按时鼻优质蛋白、高热量、高维生素流质饮食2、定期监测患者的营养状况，配合医生调整治疗

方案3、遵医嘱给予血浆、人血白蛋白等补充胃肠外营

养4、补气、益气健脾、清热解毒，同时保持大便的

通畅，用药：小承气汤、四君子汤、安宫牛黄

丸5、遵医嘱用药，10%Kcl10mlTid,维持水电解质的

平衡评价：8.10患者白蛋白仍较低辩证施护-饮食调整的需要护理查房-中风病(2)1、山楂茶配方：山楂片25克、绿茶2克。

服法：山楂片、绿茶混合后加水煎沸5分钟即

每日一剂，分3次2、醋茶配方：茶叶3克、米醋15－20毫升。

服法：茶、醋混合后用沸水冲泡5分钟即成。每

日一剂，分三次服饮。3、橘皮茶配方：橘皮20克、红茶1克、红糖25克。

服法：橘皮加水煎沸，取沸汤泡红茶，5分钟后

再趁热加入红糖，调匀即成。每日一剂

分三次服饮。

4、麦芽茶配方：麦芽25克、红茶1克。

服法：麦芽用水煎沸5分钟后，趁沸加入红茶即成。每

日1剂，分2-3次煎服。

食疗（茶）-开胃助消化护理查房-中风病(2)1、吸痰时严格无菌操作，并注意观察痰液的颜色

性质、量，异常时及时汇报医生处理2、做好气切护理，气切口纱布污染时应立即换3、做好接触隔离，护理操作时尽量使用一次性物

品4、遵医嘱按时按量使用抗生素5、Q4h监测体温6、骶尾部换药Prn,床边备感染性垃圾袋7、会阴擦洗Qd评价:8.10患者体温正常，白细胞正常辩证施护-有易感外邪的危险

护理查房-中风病(2)1、保持病房环境安静、清洁、温湿度适宜2、患者病情变化应立即给予相应的处理3、运用良好的护理沟通技巧，与患者家属沟通4、帮助病人家属树立信心，针对病人的疾病与家

属制定护理方案，参与其中，了解疾病，增加

战胜疾病的信心评价：9.18患者家属焦虑较前减轻辩证施护-情志异常

护理查房-中风病(2)

1、密切观察病人的生命体征，瞳孔的变化，及时

告知医生2、定期更换呼吸机管道，被痰液或血液污染时应

立即更换3、及时添加湿化罐灭菌用水，倾倒集水杯冷凝水，

防止冷凝水逆流4、鼻饲流质时摇高床头30-45度，鼻饲速度不可

过快，流质温度38-41度，鼻饲时检查气囊是

否充足，防止患者误吸5、保持病人的各路管路通畅在位，在有效期内，

并与妥善固定6、加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素评价：8.10潜在并发症未发生辩证施护-潜在并发症护理查房-中风病(2)业务学习多重耐药菌护理查房-中风病(2)1、什么是多重耐药菌2、多重耐药菌的隔离措施问题？护理查房-中风病(2)

多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌5类抗生素：1抗假单胞菌的头孢菌素类2碳青酶烯类3β-内酰胺酶复合制剂4喹诺酮类5氨基糖苷类（多肽类、磺胺类、抗结核药、

抗真菌药）泛耐药菌：对常用的抗菌药物全部耐药的细菌概念护理查房-中风病(2)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA产超广谱β-内酰胺酶细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核分歧杆菌医院常见多重耐药菌护理查房-中风病(2)30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌产生和扩散的原因护理查房-中风病(2)

机体免疫力机能严重受损者

高龄患者或婴儿

接受各种免疫抑制剂治疗者

长期使用广谱抗菌药物者

插管或侵袭性操作

长期住院患者

高危手术

营养不良者呼吸机应用易感人群护理查房-中风病(2)治疗费用高疗效不佳病死率高毒性可能增加医疗安全的质量降低细菌耐药性的五大危害护理查房-中风病(2)我院监测管理流程护理查房-中风病(2)1、病人隔离：单间隔离，受条件限制同种病原体 感染者可收治一室实施床边隔离2、隔离标识：患者病例和床头放置蓝色接触隔离 标识，护士站黑板提示3、加强卫生和个人防护，病人床旁备快速手消毒 剂，严格执行手卫生规范，穿戴必要的防护用 品，近距离操作必要时带护目