危重患者病情观察

危重症患者病情观察

重症医学科1危重症患者病情观察

1女24岁，昨夜间12点感脐周疼痛，没做任何处理。今晨起腹痛加重，痛点转移至右下腹，恶心呕吐一次，为胃内容物，随来就诊。

医嘱：密切观察病情。案例报告2案例报告2②预测病情进一步变化是：1.回答问题前头脑中应该思考到①判断病人目前病情所处位置：脐周疼痛（单纯性阑尾炎）→转移性右下腹痛（化脓性阑尾炎）呕吐一次，发热不明显→组织细胞破坏不严重？（轻度）从垂直角度看：单纯性→化脓性→坏疽穿孔从水平角度看：阑尾→腹膜；阑尾→门静脉炎3②预测病情进一步变化是：1.回答问题前头脑中应该思考到①判断③预测病情进一步变化是：如果化脓性向坏疽穿孔发展的话，会有什么临床表现提示？如果阑尾炎向门静脉炎发展的话，会有什么临床表现提示？4③预测病情进一步变化是：4凭什么你能想到这些？凭的是你对疾病过程的理解程度和记忆程度凭的是你对临床表现的理解程度和记忆程度如若出现体温逐渐升高右下腹部压痛明显/反跳痛组织坏死加重如若出现腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛→阑尾穿孔，腹膜炎→5凭什么你能想到这些？凭的是你对疾病过程的理解程度和记忆程度如（2）参考答案：观察的临床表现有应用垂直观察法(关注现有病情的轻重缓急的变化):①观察病人现有的体温和局部腹痛、压痛的程度变化②当病人出现体温升高、局部疼痛、压痛加重的征象。考虑到阑尾组织坏死应用水平观察法(关注有无新的病情发生):①观察病人有无出现腹膜刺激征、黄疸②当病人出现腹膜刺激征→阑尾穿孔③当病人出现高热、黄疸→门静脉炎6（2）参考答案：观察的临床表现有6定位诊断先判断该病人处于疾病的哪一个阶段如，单纯性阑尾炎，化脓性阑尾炎，坏疽穿孔，并发症（通过对现存的临床表现的分析，明确了病人是处于化脓性阑尾炎阶段）预测评估应用医学理论预测下一个发展阶段（通过理论预测，得出：化脓性→坏疽穿孔）计划：想一想应该从那几个方面去进行观察①精神状态②生命体征③腹部症状和体征④分析辅助检查结果实施计划有目的的观察当观察到病人发生体温升高、精神萎靡、腹痛加剧、腹膜刺激征再次定位诊断判断出阑尾穿孔采取措施：及时报告医生案例分析---阑尾炎病人的病情变化7定位诊断先判断该病人处于疾病的哪一个阶段预测评估应用医学理论先判断该病人处于疾病的哪一个阶段应用医学理论预测下一个发展阶段想一想应该从那几个方面去进行观察实施计划，解决问题。再次定位诊断Tip第1步类似于护理诊断第2步类似于护理评估第3步类似于护理计划第4步类似于护理实施1234病情观察的基本程序8先判断该病人处于疾病的哪一个阶段应用医学理论预测下一个病情观察方法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，这是最基本的方法。间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。9病情观察方法9观察项目一般情况的观察神志瞳孔生命体征CVP、ICP、IAP及PICCO等压力监测尿量疼痛10观察项目一般情况的观察10一般情况的观察1.发育及体形：2.饮食3.面容4.体位5.姿势与步态6.皮肤与粘膜7.呕吐物与排泄物8.睡眠

11一般情况的观察1.发育及体形：11快速评估体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SPO2血糖HCG评估系统评估“ABCDE”法气道呼吸循环神经损伤全身检查危重症患者的评估12快速评估评估系统评估危重症患者的评估12快速评估13快速评估13系统评估：A14系统评估：A14B15B151616C17C17181819192020

神经评估：D意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。神志可分为：1.清楚2.嗜睡3.意识模糊(谵妄)4.昏睡5.昏迷(深、浅昏迷)21

神经评估：D意识障碍是指个体对外界环境谵妄谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。幻视内容有时可因暗示而变化。亦可有错觉。视幻觉及视错觉的内容多带恐怖色彩。常伴出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状。22谵妄谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合谵妄原因（烦躁）脑部病变：脑外伤、脑出血、脑梗死、脑疝。缺氧：呼吸循环衰竭、气道阻塞。机械通气：气管插管刺激、通气不足、人机对抗、气道分泌物多、恐惧。疼痛：伤口疼痛。中毒：农药及阿托品、氨茶碱药物过量等。专科疾病：肝病脑病、胰性脑病、肺性脑病ICU综合征。休克早期或大出血前。实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎23谵妄原因（烦躁）脑部病变：脑外伤、脑出血、脑梗死、脑疝。23瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应及对称性。24瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大）在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。25正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形25双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

26双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大26双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。27双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小27生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。28生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。体温--血象三系--X线29体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。体温--血象脉搏脉搏增快：甲亢、感染性发热状态、贫血、休克、心力衰竭。脉搏减慢：急性颅内压增高，阻塞性黄疸、甲状腺机能减退症及完全性房室传导阻滞（小于40）。奇脉(吸停脉)：大量心包积液及慢性缩窄性心包炎等。水冲脉(陷落脉)：主动脉瓣高度关闭不全或甲亢患者。交替脉：心肌炎或心力衰竭。不整脉：二联脉、三联脉、早搏、心房纤颤、房室传导阻滞等。30脉搏脉搏增快：甲亢、感染性发热状态、贫血、休克、心力衰竭心率最多见于发热的患者。肺炎、哮喘等呼吸道疾病。心脏本身的疾病：心肌炎，心包炎，高血压性心脏病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全引起的左心室肥大。贫血严重的患者、休克早期（血容量不足）。使用多巴胺、肾上腺素、阿托品等药物。甲亢、低血糖症，嗜铬细胞瘤。心率失常：ECG判断。31心率最多见于发热的患者。31呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。32呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及异常呼吸的观察潮式呼吸：常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。间停呼吸：呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

33异常呼吸的观察潮式呼吸：常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。34血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。34影响血压增高干扰因素

呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素35影响血压增高干扰因素35危重患者血压控制水平主动脉夹层患者颅脑损伤或脑出血患者心力衰竭患者36危重患者血压控制水平主动脉夹层患者36低血压时分析休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％>1为休克>1.5为严重休克，失血30％－50％>2为重度休克，失血>50%37低血压时分析休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常37中心静脉压（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5一定是右心充盈不佳，血容量不足？大于15-20一定是右心功能不良，负荷过大？临床上如何解读。在血容量恒定时，右室心肌收缩力、后负荷(肺血管阻力)和顺应性(右心和静脉血管)变化可明显影响CVP值，循环血量不是CVP的主要决定因素。38中心静脉压（CVP）正常值：5-12CMH2O38CVP影响因素急性心衰(全心衰) ↑肺动脉高压↑心包积液↑缩血管药物应用↑正压通气(尤其呼气末正压)↑腹腔间隔室综合征(ACS)↑深大呼吸。↓39CVP影响因素急性心衰(全心衰) ↑39颅内压的正常值正常成人的颅内压：70~180mmH2O脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高40颅内压的正常值40临床观察——颅内压增高颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝

＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力意识障碍瞳孔扩大、血压增高伴缓脉。cushing三联征41临床观察——颅内压增高颅内压增高的基本临床特征：意识障碍cu少尿、无尿的观察肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿－补还是利？42少尿、无尿的观察肾功能如何？有无水电失衡。42尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。43尿量正常＞30ml/h；43疼痛（护理观察难点）性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂效果44疼痛（护理观察难点）性质44急性腹痛的病因诊断脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛损伤性腹痛腹腔内脏器疾病炎症性腹痛缺血性腹痛45急性腹痛的病因诊断脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛炎症性腹痛腹痛、发热、压痛或腹肌紧张急性胆囊炎急性胰腺炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎急性盆腔炎46炎症性腹痛腹痛、发热、压痛或腹肌紧张急性胆囊炎急性胰腺炎急脏器穿孔性腹痛临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠溃疡穿孔伤寒肠穿孔47脏器穿孔性腹痛临床基本特点脏器穿孔性腹痛病种及诊治47

梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭胆绞痛胆道蛔虫病肠梗阻嵌顿性疝肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肠套叠梗阻性腹痛48

梗阻性腹痛胆绞痛胆道蛔虫病出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）＋失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤