2024慢性HBV感染与代谢相关脂肪性肝病

2024慢性HBV感染与代谢相关脂肪性肝病据世界卫生组织估计，全球约有慢性HBV感染者2.57亿。中国是全球HBV疾病负担最重的国家之一。根据最新的荟萃分析结果，中国有4330万人感染HBV,占人口总数的3.0%。与此同时，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，肥胖、2型糖尿病(T2DM)和代谢综合征(MetS)的患病率不断上升，代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)也成为全球最常见的慢性肝病之一。笔者前期研究显示亚洲人群MAFLD的患病率从1999—2005年的25.28%增长至2012—2017年的33.9%。随着MAFLD发病胞癌(HCC)等不良临床事件。但同时存在慢性HBV感染和MAFLD对疾病进展的影响是否仅仅是1+1>2的关系?它们的协同作用和相互影响合并MAFLD的慢性HBV感染者往往具有较低的HBV活性表现为HBV究纳入506例未经治疗的慢性乙型肝炎(CHB)患者，使用受控衰减参数HBVDNA水平逐渐下降。另一项回顾性研究纳入3212例未经治疗的肝活检CHB患者，研究显示患有肝脂肪变的患者血清此外，合并脂肪变患者表现为较高的HBsAg清除率。中国新队列研究纳入4084例未接受治疗的HBeAg阴性CHB患者，平均随访5年，与未合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)的CHB患者且在随访过程中有更高的HBsAg清除率。此外，患有3项及以上代谢功能障碍的患者比仅有1～2项代谢功能障碍的患者更容易出现HBsAg血清学清除。一项中国香港的前瞻性研究纳入330例ALT正常、低病毒血症(HBVDNA<2000IU/mL)未经治疗的CHB患者，其中肝脂肪变性与6786例CHB患者，平均随访时间为(131.88±77.28)个月，发现合并分析纳入6项研究(3870例CHB患者),同样表明肝脂肪变性与较高的尽管肝脂肪变性与HBV活性呈负相关，但是其抑制HBV的机制有待进一步研究。可能的原因有：(1)饱和脂肪酸激活Toll样受体4(TLR4),启动先天免疫反应，抑制HBVDNA复制；(2)MAFLD相关的代谢功能异常通过抑制过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅激活子1α(PGC-1α)抑制HBVDNA复制。虽然肝脂肪变性可以抑制HBVDNA复制，提高HBsAg2代谢异常是慢性HBV感染者发生肝脂肪变性的危险因素仍存在争议。一项研究对83339例HBsAg阳性，且基线无MAFLD的患MAFLD存在显著的负相关(HR=0.83项研究(28648例CHB患者),发现CHB患者肝脂肪变性的患病率是例CHB患者，在4429人年的随访期中，MAFLD发病率为63.89/1000人年。该研究并未发现病毒因素与MAFLD发病率之间存在关联，但是超析纳入88项研究(58553例CHB患者),表明亚洲CHB患者肝脂肪变无肝脂肪变性的CHB患者在显著性肝纤维化发生率方面没有差肪变性不是影响肝纤维化的独立因素。而一项北美肝穿刺队列研究纳入420例HBsAg阳性且未接受抗病毒治疗的CHB患者，研究发现脂肪性肝面研究纳入1081例未接受抗病毒治疗的CHB肝活检患者，发现代谢相关脂肪性肝炎(MASH)是发生显著纤维化的独立危险因素(OR=2.53,95%CI:1.52～4.21)。相关性分析表明，小叶炎症和气球样变与肝纤维研究纳入1089例CHB患者，其中17%合并MASH。在MASH的3种病理特征中，肝脏活动度(HR=1.72,95%CI:1.03～2.86)和气球样变(HR=1.77,95%CI:1.08～2.89)与不良结局(死亡、肝功能失代偿、患者可根据炎症和纤维化程度进行疾病分层，以更4合并MAFLD对CHB患者临床转归的影响在MAFLD和CHB是否比这两种病因单独存在具有更高的HCC发生风险。一项研究纳入524例未接受治疗的CHB患者，平均随访6年，发现合并肝脂肪变性的CHB患者发生肿瘤或全因死亡风险增加4倍(HR=4.35,95%CI:1.69～8.99),但与基线管HBVDNA水平与肝脂肪变性呈负相关，但无论HBVDNA水平如何，可以降低CHB患者不良结局的发生风险。我入2403例CHB患者，平均随访46.4个月，48例发展为HCC。高龄、男性、较高白蛋白-胆红素比值与HCC发生呈正相关，而CAP值与HCC发生呈负相关，CAP每降低10dB/m,可增加6%的HCC发生风险，合独立危险因素。这种相关性在随访时间较长、经亚组中进一步加强。在8项涵盖6619例患者的研究中，肝脂肪变性是肝析纳入19项研究(11908例CHB非MAFLD患者，6047例CHB合并的CHB合并MAFLD患者的10年累积肝癌发生率显著高于经非侵入性方肝炎。这可能导致基于肝活检的研究存在一定的选之间存在争议的原因可能有：(1)MAFLD研究人群存在异质性，患者基线疾病严重程度和代谢异常类型不同；(2)MAFLD诊断方法存在差异；(3)MAFLD可抑制HBV活性，这可能降低肝硬化、肝癌的发生风险。最大限度地长期抑制HBV复制是CHB患者的治疗目标。目前，关于与较低的抗病毒反应率和ALT复常率相关。另一项前瞻性研究纳入153例接受恩替卡韦抗病毒治疗的CHB患者，通过CAP(≥224dB/m)诊断来自中国经肝活检诊断的队列研究，均未发现肝脂肪变性与A毒学应答之间的关联。笔者团队开展的一项回顾性研究，纳入555例接受患者抗病毒应答的作用存在争议，但是对于接谢危险因素等。对于存在代谢高危因素的慢性HBV感染者应加强MAFLD段，其诊断准确性优于肝脂肪变性指数和超声CHB患者的血清转氨酶水平，因此对于合并MAFLD的CHB患者应单独评估抗病毒治疗的启动时间和药物选择，这部分策略和更高效的核苷酸类似物。对于正在接受抗指标，体质量需减轻7%～10%,为改善肝纤维化，体质量减轻应>10%。此外，还应采用中等量有氧运动联合中度阻力性运动以改善胰岛素抵抗。代谢功能紊乱独立于病毒因素，是疾病进展的危险然而，目前研究还存在争议：如肝脂肪变性可抑制HBVDNA复HBsAg清除，那么对于那些仅存在肝脂肪变性，而没有炎症、纤维化和是否有利?这仍需要更多的高质量数据来研究慢性HBV感染与