糖尿病酮症酸中毒护理组讲解

关于糖尿病酮症酸中毒护理组讲解糖尿病酮症酸中毒：

体内胰岛素缺乏，升糖激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。概述第2页,共33页，2024年2月25日，星期天诱因

感染胰岛素治疗中断或不适当减量创伤手术胃肠疾病：呕吐腹泻饮食不当：不足或过量、食品过甜、酗酒脑卒中、心肌梗死妊娠和分娩第3页,共33页，2024年2月25日，星期天病理生理胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+第4页,共33页，2024年2月25日，星期天胰岛素缺乏酸中毒严重失水电解质平衡紊乱循环和肾衰竭携氧系统异常中枢神经功能障碍病理生理第5页,共33页，2024年2月25日，星期天临床表现糖尿病症状加重：多尿、烦渴多饮、乏力。消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；部分患者类似烂苹果的气味。第6页,共33页，2024年2月25日，星期天临床表现神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，严重者昏迷。脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水：尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等；重度脱水可有循环衰竭，如血压下降、心率加快、四肢厥冷，重者可危及生命。第7页,共33页，2024年2月25日，星期天实验室检查血糖：一般在16.7~33.3mmol/L

>16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症；>5mmol/L时提示酸中毒；尿酮阳性/强阳性。尿糖：强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。第8页,共33页，2024年2月25日，星期天实验室检查—电解质血钠：一般<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高，但体内缺钾。血磷、镁：亦可降至正常以下。第9页,共33页，2024年2月25日，星期天实验室检查动脉血气分析：PH代偿期正常失代偿降低

CO2结合力下降碳酸氢根下降

BE增大第10页,共33页，2024年2月25日，星期天实验室检查外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩/应激。血清淀粉酶、ALT/AST可一过性升高。血脂升高，可呈乳糜状。第11页,共33页，2024年2月25日，星期天其他检查胸片：找诱因或伴发病心电图：无痛性心肌梗死第12页,共33页，2024年2月25日，星期天诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，想到DKA的可能性，并作相应的检查，如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合力降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。第13页,共33页，2024年2月25日，星期天诊断严重程度血糖（mmol/L）动脉血PH血HCO3¯（mmol/L）尿酮轻度>13.97.25～7.3515～18阳性中度>13.97.0～7.2410～15阳性重度>13.9＜7.0＜10阳性第14页,共33页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断DKA高渗状态病史糖尿病、诱因老年人、多无DM病史症状1-4天、三多一少1-2周、嗜睡、幻觉体征失水、呼吸/脉搏快，血压低失水、呼吸/脉搏快，血压低尿糖++++++++尿酮+~+++-或+血糖升高，16.7~33.3mmol/L显著升高，多＞33.3mmol/L血钠降低或正常多显著升高PH降低正常或稍低第15页,共33页，2024年2月25日，星期天治疗目的降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。第16页,共33页，2024年2月25日，星期天治疗原则补液，恢复细胞内、外液容量；补充胰岛素；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。第17页,共33页，2024年2月25日，星期天怎么补补液总量按体重10%估计，第一天补液总量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，严重脱水可补至6000-8000ml。

原则是先快后慢。①对轻中度失水患者，最初2-4小时内予以每小时500ml，以便产生快速扩容效应，尔后每小时250ml。②严重失水的患者，初始2-4时应750-1000ml速度输入，以后以每小时500ml。③以上输液量速度要根据不断的临床观察及评价指导。补液速度

补液量

补液是关键第18页,共33页，2024年2月25日，星期天

目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，一般每小时5-10μ普通胰岛素。

补充胰岛素第19页,共33页，2024年2月25日，星期天见尿补钾口服安全，可持续1-2周静脉较疗效确切每1-2小时监测一次补钾第20页,共33页，2024年2月25日，星期天护理上—观察神志体温、脉搏、呼吸、血压尿量血糖Q1H下降的速度＜5mmol/L补液量患者是否血糖过低的症状第21页,共33页，2024年2月25日，星期天护理上—配合医生心电监护中重度DKA,建立2条静脉通路留置胃管留置导尿及时留取血尿标本，并确保及时送检第22页,共33页，2024年2月25日，星期天护理上—配合医生对家属的宣教：跌倒、误吸、低血糖对昏迷、老年、咳嗽咳痰患者定时翻身拍背做好口腔、外阴、皮肤护理，避免继发感染第23页,共33页，2024年2月25日，星期天糖尿病酮症酸中毒病案分析第24页,共33页，2024年2月25日，星期天患者高某，女，38岁，农民。因“口干、多尿、多饮、消瘦1年余，加重伴恶心、呕吐、呼吸困难2天”于2014年8月12日入院。第25页,共33页，2024年2月25日，星期天患者1年多前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，日小便10余次，日尿量﹥2500ml，日饮水5磅余，无多食，但人渐消瘦（体重下降不祥），曾在某中医院住院，测空腹血糖15.77mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，经治疗好转出院。出院后予“诺和灵R8u3/日+诺和灵N8-10u睡前皮下注射”控制血糖，偶测空腹血糖7-10mmol/L。近半年停用胰岛素，改服“二甲双胍片0.52/日”。现病史第26页,共33页，2024年2月25日，星期天2天前无诱因感上述症状加重，且出现恶心、呕吐、呼吸困难，伴干咳，呕吐胃内容物4-5次/日，无咖啡样物，非喷射状，无腹痛，在当地卫生院住院治疗（不祥），症状无好转，急送我院，以“呼吸困难待查”收住我科。病程中无明显视力下降、四肢麻木、腹泻便秘交替、下肢浮肿等。近两天精神、饮食差，生活不能自理。近1年体重下降10余公斤。第27页,共33页，2024年2月25日，星期天既往史：既往体健。个人史：无特殊。月经史：已停经2月。家族史：无类似疾病史。相关病史第28页,共33页，2024年2月25日，星期天

T36.8℃P152次/分R30次/分BP174/136mmHg

神清，一般情况差，反应迟钝，可简单对答，平车推入，检查合作，呼吸急促，体型明显消瘦，皮肤粘膜无黄疸，浅表淋巴结无肿大。口唇轻度发绀，口唇、舌质干，舌体回缩，咽扁（-）。颈软，质软，无触痛，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心界向左扩大，心律齐，心尖区闻及3/6SM，可触及震颤。腹呈舟状，腹肌稍紧，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），肠鸣音正常。双下肢不肿，下肢冰冷，四肢肌肉萎缩，双膝腱反射及双小腿皮肤针刺觉减退。体格检查第29页,共33页，2024年2月25日，星期天辅助检查8月12日血电解质：

快速血糖30mmol/l

尿常规:尿GLU2+,KET3+心电图：①窦性心动过速（161次/分）；②肺性P波。第30页,共