护理工作核心制度课件

护理工作核心制度护理工作核心制度

查对制度医嘱护嘱执行制度分级护理制度交接班制度

提纲护理工作核心制度

●

危重病人抢救制度●

病人告知制度●

护理查房制度●

护理文书书写及管理制度提纲护理工作核心制度●护理会诊制度●护理不良事件报告制度●临床护士分层级管理制度提纲护理工作核心制度●护理缺陷、投诉、处理制度

●护理缺陷、事故、处理程序●医疗废物分类管理制度提纲护理工作核心制度查对制度

医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度手术病人查对制度输血查对制度饮食查对制度查对制度护理工作核心制度查对制度医嘱查对制度：1医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。护理工作核心制度查对制度医嘱查对制度：

3临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。

护理工作核心制度查对制度医嘱查对制度：

4抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

护理工作核心制度查对制度医嘱查对制度：5对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。护理工作核心制度查对制度服药、注射、输液查对制度：服药、注射、输液前必须严格执行“三查七制度“。护理工作核心制度查对制度三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。护理工作核心制度查对制度服药、注射、输液查对制度：备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。护理工作核心制度查对制度过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。护理工作核心制度查对制度服药、注射、输液查对制度：备药后必须经第二人核对，方可执行。

护理工作核心制度查对制度服药、注射、输液查对制度：易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。护理工作核心制度查对制度护理部要协同医院药械部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

护理工作核心制度查对制度服药、注射、输液查对制度：发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

严格执行床边双人核对制度。

护理工作核心制度查对制度手术病人查对制度：1手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成。主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况。护理工作核心制度查对制度手术病人查对制度：包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)

及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符。护理工作核心制度查对制度手术病人查对制度：手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

护理工作核心制度查对制度手术病人查对制度：

2手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。

护理工作核心制度查对制度手术病人查对制度：手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。护理工作核心制度查对制度手术病人查对制度：

在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

护理工作核心制度查对制度手术病人查对制度：

洗手护士打开无菌包时，检查包内化学指标卡是否达标。凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。护理工作核心制度查对制度术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口。

严防将异物留于体腔内。护理工作核心制度查对制度手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度。专人负责病理标本的送检。护理工作核心制度查对制度输血查对制度：依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，

制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。护理工作核心制度查对制度

抽血交叉配血查对制度：认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

护理工作核心制度查对制度抽血交叉配血查对制度：抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、病人姓名。字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

护理工作核心制度查对制度抽血交叉配血查对制度：抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对。不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。护理工作核心制度查对制度取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血型、血袋号、输血数量、血液有效期。以及保存血的外观、必须准确无误，血袋必须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

护理工作核心制度查对制度输血查对制度：输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。相符的进行下一步检查。

护理工作核心制度查对制度输血查对制度：输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量。确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

护理工作核心制度查对制度输血查对制度：

输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。护理工作核心制度查对制度输血查对制度：输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。护理工作核心制度查对制度输血查对制度：完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)。至少保存一天。护理工作核心制度查对制度饮食查对制度：1每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意

2发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。护理工作核心制度查对制度饮食查对制度：

3开餐前在病人床头再查对一次。

4对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度

医嘱执行制度护嘱执行制度

护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行）护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行。责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后面签上执行时间和执行人姓名。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度病区每天所有患者的医嘱必须在护士长或当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。

护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度护嘱执行制度护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度护嘱执行制度护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度护嘱执行制度护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度护嘱执行制度护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度护嘱执行制度护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，

护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。护理工作核心制度医嘱护嘱执行制度护嘱执行制度护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原

则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。护理工作核心制度分级护理制度

特级护理一级护理二级护理三级护理护理工作核心制度分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做出标记。一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记。护理工作核心制度特级护理：特级护理：

适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。护理工作核心制度特级护理：护理内容：

安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者理记录。

护理工作核心制度特级护理：

护理内容：备好急救所需药品和用物。

做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。护理工作核心制度一级护理适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

护理工作核心制度一级护理护理内容：严密观察病情变化。一般每15～30min巡视病人一次。根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

护理工作核心制度一级护理

护理内容：严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。护理工作核心制度二级护理适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。护理工作核心制度二级护理护理内容：

1～2h巡视病人一次，观察病情。

按相应护理常规护理。

给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。护理工作核心制度三级护理

适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

护理工作核心制度三级护理护理内容：每班巡视病人，观察病情。

按相应护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。护理工作核心制度交接班制度

交接班制度是护理工作连续性的重要保证。护理工作核心制度交接班制度

各班护士应严格遵照护理管理制度。

服从护士长安排，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

护理工作核心制度交接班制度交班前，当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单。重点巡视危重患者和新入院患者，在交班时安排好护理工作。护理工作核心制度交接班制度

每班必须按时交接班。接班者提前15min到科室，对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

护理工作核心制度交接班制度

早交班的方式可以是在护士之间进行，也可

以是全病区医护联系交班。

其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病

房，进行床边交接班。护理工作核心制度交接班制度交班内容：患者总数。出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。请假、外出人数。护理工作核心制度交接班制度交班内容：新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后

或有特殊检查处理，有行为异常、自杀倾向病人的病情变化及心理状态。护理工作核心制度交接班制度交班内容：查看重点患者。

医嘱执行情况。

重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况。尚未完成的工作应向接班者交代清楚。护理工作核心制度交接班制度交班内容：交接班时共同巡视检查病房。护理工作核心制度交接班制度

交班内容：

查看重点患者。如新入院、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗。特殊用药患者、有多重耐药菌感染患者等，护理工作核心制度交接班制度

交班内容：

昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮。基础护理完成情况。各种导管固定和通畅情况。

护理工作核心制度交接班制度

交班内容：

贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。

签全名。

护理工作核心制度交接班制度交班内容：交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

护理工作核心制度交接班制度交班内容：责任护士或组长填写“病房护理交接班“日志”。

护理工作核心制度交接班制度

交班内容：

护理记录内容客观、真实、及时、准确、

全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。护理工作核心制度危重病人抢救制度要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。

做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

护理工作核心制度危重病人抢救制度要求：一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存。

护理工作核心制度危重病人抢救制度要求：所有抢救设施处于应急状态，并有明显

标记，不准任意挪动或外借。护理工作核心制度危重病人抢救制度

要求：

护士须每日核对一次物品，班班交接。做到账物相符。护理工作核心制度危重病人抢救制度

要求：工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能。使用方法及各种抢救操作技术。

护理工作核心制度危重病人抢救制度要求：当病人出现生命危险时，医生未到之前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施。

护理工作核心制度危重病人抢救制度要求：如给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、心脏按压，人工呼吸。护理工作核心制度危重病人抢救制度

要求：参加抢救人员必须分工明确，紧密配

合，听从指挥，坚守岗位。

护理工作核心制度危重病人抢救制度

要求：严格执行各项规章制度抢救规程。护理工作核心制度危重病人抢救制度

要求：危重病人就地抢救，待病情稳定后方可搬动。及时、正确执行医嘱。护理工作核心制度危重病人抢救制度

要求：医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去。提醒医生立即据实补记医嘱。护理工作核心制度危重病人抢救制度要求：对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录。护理工作核心制度危重病人抢救制度

要求：因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

及时与病人家属或单位联系。

护理工作核心制度危重病人抢救制度要求：抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作。及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于完好备用状态。护理工作核心制度

病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息。也有权接受和拒绝治疗。

病人告知制度护理工作核心制度

护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，

应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使

其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期

后果。

进行相应的配合。

病人告知制度护理工作核心制度

护士在讲解时应使用规范的方式及病人能

够明白的语言向病人（家属）交代相关诊

疗信息。

尽量避免使用专业术语。

病人告知制度护理工作核心制度告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。病人告知制度护理工作核心制度病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，

告知病人外出后可能造成的后果及注意事项。使病人理解，并办理好相关手续。病人告知制度护理工作核心制度护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技

术时，应首先告知病人或家属。

经病人或家属签名同意后，才能进行操作。必要时在医生的指导下进行。

病人告知制度护理工作核心制度病人入院后应对病人进行安全告知，如热水

袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、

安全警示、防跌倒警示等。病人告知制度护理工作核心制度病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

病人告知制度护理工作核心制度

各专科要根据本专科操作的特点。

制订专科特色的告知制度。

病人告知制度护理工作核心制度

护理行政查房护理业务查房

护理教学查房

护理查房制度护理工作核心制度

护理行政查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

护理查房制度护理工作核心制度

护理行政查房：

护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、病区护士长岗位职责落实情况。

护理查房制度护理工作核心制度

科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加。每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理

工作质量，服务态度，护理工作计划贯彻执行及护

理教学情况。

护理查房制度护理工作核心制度护理查房制度

护理业务查房：参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

护理工作核心制度

护理业务查房主要对象：新收危重病人。手术患者。住院期间发生病情变化，或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者。压疮评分超过标准的病人。

护理查房制度护理工作核心制度护理查房制度

护理业务查房主要对象：院外带入Ⅱ期以上压疮。院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人。护理工作核心制度

护理业务查房主要对象：潜在的安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。护理查房制度护理工作核心制度护理查房制度

具体方法：科病区护士长、护理组长或专科护士

每天早上组织对新入院、危重病人或

大手术前后的病人进行查房。

护理工作核心制度护理查房制度

具体方法：初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。护理工作核心制度护理查房制度

具体方法：上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”“高级责任护士***查房”等。

护理工作核心制度护理查房制度

具体方法：根据上级护士及护士长查房时的要求。实施护理。护理工作核心制度护理查房制度

具体方法：查房过程中，根据病情和专科护理工作需要。由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。护理工作核心制度护理查房制度

具体方法：护理部主任应定期参加护理业务查房。对科室的护理工作提出指导性意见。护理工作核心制度

护理教学查房：

临床护理技能查房：

临床护理案例教学：

临床护理带教查房：

护理查房制度护理工作核心制度护理查房制度

护理教学查房：临床护理技能查房：通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色。

护理工作核心制度护理查房制度护理教学查房：临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。护理工作核心制度护理查房制度

护理教学查房：选择典型病例，提出查房的目的。达到的教学目标。

护理工作核心制度护理查房制度护理教学查房：运用护理程序的方法。通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论。护理工作核心制度护理查房制度护理教学查房：在教与学的过程中，规范护理流程。

达到了解新理论，掌握新进展的目的。护理工作核心制度护理查房制度护理教学查房：临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论。护理工作核心制度护理查房制度护理教学查房：临床护理带教查房：根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。如操作演示、案例点评、病历讨论等。护理工作核心制度护理文书书写及管理制度

护理文书书写的基本原则

护理文书书写的基本要求

护理文书管理的基本原则

护理工作核心制度护理文书书写的基本原则

依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》）。护理记录书写必须遵循以下基本规则和要求：护理工作核心制度护理文书书写的基本原则符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。护理工作核心制度护理文书书写的基本原则有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态。不重复记录。护理工作核心制度护理文书书写的基本原则重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、内涵和发展水平。护理工作核心制度护理文书书写的基本原则调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。护理工作核心制度护理文书书写的基本原则调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所，应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做观察评估，随时记录。护理工作核心制度护理文书书写的基本原则护理文书的书写方式要体现和适应临床护士

分层级管理、连续性排班和责任制的全人护

理工作模式。明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

护理工作核心制度护理文书书写的基本原则健全临床护理文书书写和管理制度。在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充

分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理

文书质量持续改进。护理工作核心制度护理文书书写的基本要求护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理工作核心制度护理文书书写的基本要求护理文书应当按照规定的格式和内容书写。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。护理工作核心制度护理文书书写的基本要求书写过程中出现错字时，应当划双线在错字

上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法

掩盖或去除原来的字。护理工作核心制度护理文书书写的基本要求

护理文书应当由相应的护士签全名。

护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔

书写。

。

护理工作核心制度护理文书书写的基本要求为确保患者安全而设计的各种安全警示，如

药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自

杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起

始时间。护理工作核心制度护理文书书写的基本要求实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知

情同意书。因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有

关人员应在抢救后6h内及时据实补记。护理工作核心制度护理文书管理的基本原则

完善本医院的护理文书质量评价标准。危重患者护理记录随时检查，保证记录真实

性。护理工作核心制度护理文书管理的基本原则护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程的质量控制。

护理工作核心制度护理文书管理的基本原则护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

护理工作核心制度护理文书管理的基本原则护理文书是解决医疗事故、医疗争议的重要证据。每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

护理工作核心制度护理文书管理的基本原则护理文书是解决争议过程中的重要举证材。护理文书记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度。护理工作核心制度护理文书管理的基本原则严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。护理工作核心制度护理文书管理的基本原则

住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

门诊病历：在医疗机构建有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。护理工作核心制度护理文书管理的基本原则各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行

行“谁执行谁签名”的规定。各种执行单保管时间为一年，按照时间

顺序放置，以利于查询。护理工作核心制度护理会诊制度

专科护理会诊

疑难病例护理会诊

护理工作核心制度护理会诊制度

专科护理会诊：

高级责任护士以上人员具备申请护理会诊和参与护理会诊资质。

申请会诊，需要填写“护理会诊单”。护理工作核心制度护理会诊制度专科护理会诊：进行护理会诊必须事先做好准备。护理工作核心制度护理会诊制度专科护理会诊：负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。护理工作核心制度护理会诊制度专科护理会诊：参加专科护理会诊的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备。

对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

护理工作核心制度护理会诊制度专科护理会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。护理工作核心制度护理会诊制度会诊结束后，由主持会诊的高级责

任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。护理工作核心制度护理会诊制度

疑难病例护理会诊：病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

护理工作核心制度护理会诊制度疑难病例护理会诊：内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断。提出有效的护理措施及注意问题。根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

护理工作核心制度护理会诊制度对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。护理工作核心制度护理不良事件报告制度

在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章，和诊疗护理规范、常规。遵守护理服务职业道德。护理工作核心制度护理不良事件报告制度各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。护理工作核心制度护理不良事件报告制度发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报。

积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

护理工作核心制度护理不良事件报告制度

发生护理不良事件后，有关的记录、标本、

化验结果及相关药品、器械均应妥善保管。不得擅自涂改、销毁。护理工作核心制度护理不良事件报告制度各科室应认真填写“护理不良事件报告表”。由本人登记发生不良事件的经过、分析原

因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

护理工作核心制度护理不良事件报告制度护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程、及层级管理方面存在的问题。做好有关善后工作。护理工作核心制度护理不良事件报告制度确定事件的真实原因，并提出改进意见或方案。跟踪改进措施的落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨。

护理工作核心制度护理不良事件报告制度对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施做好有关善后工作。护理工作核心制度护理不良事件报告制度发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。护理工作核心制度护理不良事件报告制度护理事故的管理按《医疗事故处理条例》

参照执行。

护理工作核心制度临床护士分层级管理制度

建立临床护士分层级管理制度的目的：是根据护理人员不同层级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。

护理工作核心制度临床护士分层级管理制度

给予不同的工作权限。

履行不同的岗位职责和工作任务。

满足不同患者、不同疾病及病情的需要。

确保护理质量。

护理工作核心制度临床护士分层级管理制度在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理。所实施的等级护理和专科护理相适应。

护理工作核心制度临床护士分层级管理制度临床护理文书设置了使用权限：不同层级的护士选用不同的护理文书单。护理文书书写纳入护理质量评价体系。

护理工作核心制度护理缺陷、投诉、处理制度凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因、或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头