食管癌PBL课件探讨

食管癌PBL课件探讨目的掌握：食管癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。熟悉：食管癌的病理（分段、形态、扩散及转移）、鉴别诊断。了解：食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼烧、贲门失迟缓症、食管憩室。第一幕病历摘要：男性，71岁。主诉：吞咽困难3月。现病史：3月前进硬食时有梗噎感，后不能进硬食，可进半流质食物，且进食时伴胸骨后疼痛。近1个月来病情继续加重，喝水也感到困难。出现恶心，食后呕吐，同时有轻度咳嗽。发病来体重减轻10Kg，进食少，1—2日大便一次，小便正常。既往史：体健，无明确的食管疾病、胃病及结核病史。家族中无类似疾病患者。吸烟30余年，每日10支左右，嗜酒30余年，每日约半斤。

问题一：同学们考虑该患者临床诊断是什么？讨论一、流行病学食管癌的流行病学有何特点？①我国是世界上食管癌高发地区之一；②我国地区性别分布：男性>女性，年龄、地区分布不均（见后）年龄分布：>40岁遗传易感地区分布图（中国）

我国食管癌在河南、河北、山西、四川和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西及新疆等省也有食管癌相对集中的高发区地区分布图（河南）

我国（河南省发病率最高）是世界上食管癌高发地区之一林州市（原林县）食管癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，20世纪50年代末开始．我国科技工作者已对高发区人群进行了大量的多学科、系统性研究。讨论二：病因学食管癌可能是多因素所致疾病，目前已知因素有哪几种？从那些角度预防食管癌的发生？多因素致病，有待继续深入研究化学元素：亚硝胺（酸菜、腌菜，还有剩饭剩菜）生物因素：真菌（可以促进亚硝胺及其前体的生成）缺乏微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等个人嗜好：烟、酒、热食、进食过快，口腔不洁等（长期慢性炎症刺激）易感基因讨论三：食管分段方法食管壁分层

黏膜层:上皮层、固有膜层及黏膜肌层。

黏膜下层为易活动、疏松的弹性结缔组织层。

肌层包括平滑肌及横纹肌。肌层又分为内环状肌及外纵行肌，二者间有结缔组织相隔。

纤维层为纵隔的弹力组织和蜂窝组织，但无浆膜。

分段方法食管上端起自咽下缘，相当于环状软骨下线，两侧平第6颈椎横突前结节(颈动脉结节)。下行通过上纵隔、后纵隔。至第10—11胸椎平面穿过膈食管裂孔进入腹腔，相当于第7肋软骨水平，终于贲门。教科书中对成人食管长度描述为25～30cm，随个体胸部长度不同而有差异。分段颈段：食管入口～胸廓入口胸段：又分为上、中、下三段。

①胸上段——自胸廓上口～气管分叉平面；

②胸中段——自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；③胸下段——自气管分叉平面至贲门全长度的下一半。病理特点

Pathology

食管癌的大体病理类型有几种？各自有何特点？

胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。腺癌起源于食管者比较少见，多位于食管末端。

鳞癌（多见）腺癌（少见）早期病理形态早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，未见明显肿块。肉眼所见表现为充血(隐伏型)、斑块(斑块型)、糜烂(糜烂型)或乳头状(乳头型)中晚期食管癌病理形态（重点）分为以下类型：①髓质型(60％)②蕈伞型(15％)③溃疡型(15％)④缩窄型(即硬化型)(10％)中晚期食管癌病理形态①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。X线食管造影显示充盈缺损狭窄及深浅不一的溃疡龛影，癌组织上界呈坡形隆起不对称，有时可见软组织阴影。此型对放射线敏感度差，切除率低，预后亦不佳。②蕈伞型：瘤体呈团形扁平肿块向腔内呈蘑菇样突起，X线食管造影显示有碟形充盈缺损．边缘如唇样压迹。中晚期食管癌病理形态③溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。X线食管造影显示为深溃疡穿入食管壁，常累及食管周围组织，食管腔梗阻较轻。④缩窄型：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。缩窄型有明显的纤维组织增生，X线食管造影显示引起环形狭窄，上端食管扩张。病理类型与预后

从手术效果上看：预后最好蕈伞型。其次是溃疡型和髓质型。最差缩窄型。扩散及转移癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层侵润。癌转移主要经淋巴途径血行转移发生较晚。临床表现

Clinicalmanifestation

早期症状（重点）①咽下食物梗噎感②胸骨后疼痛③食物通过缓慢并有滞留感④剑突下烧灼样刺痛⑤咽部干燥与紧缩感

⑥胸骨后闷胀不适历下区人民医院外科典型临床表现（重点）进行性吞咽困难典型症状咽不下去

进行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐

恶心呕吐消瘦疼痛晚期症状1.吞咽困难(dysphagia)；2.疼痛和呕吐3.体重下降及恶病质

4.邻近器官受累的症状体征早期患者无明显体征晚期可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质。

第二幕

查体：T37℃,P82次/分，R21次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养不良，神志清，精神差，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，颈静脉无怒张。双胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊无干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及。神经系统：生理反射存在，病理反射阴性。讨论四：需要进行哪些检查？

辅助检查如下：胃镜检查食管距门齿30-35cm处后壁可见一新生物增生隆起，围绕管壁1/2周长，表面凸凹不平，质脆，易出血，取病检四块。胃腔通畅，十二指肠未见异常。病理检查距门齿30-35cm食管鳞状细胞癌。胸部CT检查右肺中叶、双肺下叶可见多发斑片状、条索状阴影，食管胸下段可见长约50mm管壁增厚，管腔狭窄。食管X线造影检查

食管胸下段黏膜皱襞消失、中断、破坏，管腔狭窄，可见不规则充盈缺损。病理检查

食管X线造影检查

诊断

Diagnosis

讨论五诊断食管癌的方法有哪些？食管癌钡餐造影早期、晚期的特征表现？诊断（重点）病史

X线食管钡餐造影纤维食管镜(esophagoscopy)检查正常食管X线表现

食管癌X线表现

食管癌X线表现

食管癌X线表现

食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现

早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影

晚期表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，。有时狭窄上方食管有不同程度扩张

纤维食管镜(esophagoscopy)检查：是诊断食管癌比较可靠的方法。超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌侵润层次、向外扩散深度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器转移。

鉴别诊断食管良性肿瘤贲门痉挛(贲门失弛缓症）食管良性狭窄

第三幕向患者家属解释了病情，未见手术禁忌症，建议患者手术治疗。然后在全麻下行食管癌切除并食管胃颈部吻合术。

治疗

Therapy

讨论六：治疗食管癌的治疗方法有哪些？食管癌切除后食管替代器官有哪些？食管癌手术适应证及禁忌证？治疗原则以外科手术为主的综合治疗

两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗治疗方法：外科治疗放射治疗化学治疗中医中药治疗综合治疗外科治疗外科手术是食管癌治疗的首选方案术前行TNM分期原则：完全性切除和淋巴结清扫

1.适应证indication：①I、II期和部分III期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者；②全身情况良好，有较好的心肺功能储备；③对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先放疗后带瘤体缩小再做手术。

2.禁忌证contraindication①IV期和部分III期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）；②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

3.手术方法

（1）根治性手术（2）非根治性手术：

4.常见并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄5.手术疗效：国内外统计

切除率58%---92%；并发症发生率6.3%---20.5%；

5年生存率8%---30%放射治疗(Radiotherapy)单纯放射治疗：多用于颈段，胸上段食管癌。或有手术禁忌者放射治疗和手术综合治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率化学治疗(Chemotherapy)化学治疗+手术治疗化学治疗+放射治疗化学治疗+中医中药总结食管分段病理类型早期表现典型表现诊断方法治疗原则鉴别诊断手术疗法食管疾病

EsophagusDiseases食管良性肿瘤较为少见分类：腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granularcelltumor壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性肿瘤的3/4）症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血食管平滑肌瘤（最常见）黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见黏膜光滑正常治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术

食管憩室

EsophagealDiverticula牵引型(tractiondiverticula)

多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管憩室GIMotilityonline(2006)内压型

因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上5～10cm处（也称假性憩室，falsediverticula）。一、咽食管憩室

Zenker'sdiverticula

病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出而形成。咽食管憩室临床表现：早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。诊断

主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗

有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。二、食管中段憩室病因和病理

由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。诊断

主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula

病因和病理

大部分膈上憩室伴有食管运动