难治性高血压管理新进展2024

难治性高血压管理新进展2024难治性高血压由于影响因素众多，管理具有一治疗的难点，需要更加重视。近期，JAMAInternMed发表一篇题为”性高血压管理最新进展进行了介绍，本文就难治根据2018AHA难治性高血压检测评估管理科学声明，难治性高血压(RH)的定义为：(1)血压≥130/80mmHg,尽管使用3种或3种以上降压药(至少1种利尿剂)的最大耐受剂量，或(2)使用4种或4种以上降压中国高血压防治指南(2018版)中，在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。根据2018年美国心脏学会(AHA)的科学声明，在基于人群的报告和基于临床的报告中，RH的估计患病率约为12%-18%,而在临床试验中，RH患病率高达38%。RH患者发生心血管事件、卒中和全因死亡的风险Assessmedicationadheren(pharmacyrefilldata,biochemicaInvestigateforsecondarycausesof·Ifclinicallyindicated:polysomnograultrasonography,CTangiogramofrenalartery,thyroidfunctiontes24-hurinaryfreecortisol,plasmAddMRA:spironolactone,25mgdaily(oreplere·fHR<60bpm:adda·IfHR>80bpm:addBB,nondihydropyridineCCsympatholyticdrug图1难治性高血压管理算法在20%-60%的明显RH患者中发现降压药使用不规律。监测患者用药依从性的实用方法包括患者自我报告、问卷调查(1)原发性醛固酮增多症高达20%的RH患者会出现原发性醛固酮增多症，但仅有20%-50%的原发性醛固酮增多症患者出现低钾血症。因此，所有RH患者均应通过评估血浆肾素活性(PRA)和血浆醛固酮浓度是筛查原发性醛固酮增多症，无可在盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)高PRA,因此用药时出现PRA抑制应增如果药物治疗未抑制PRA,并且原发性醛固酮增多症的可能性很高，建议在药物洗脱2周或以上时间后重复检测PRA。筛查前应将低钾血症纠正至在PRA抑制的情况下发现血浆醛固酮浓度升高(>10ng/dL)强烈表明存在原发性醛固酮增多症，并需要转诊至高血压专家进行额外的检查(即盐负荷试验)和治疗。(2)其他原因胞瘤、库欣综合征以及可能升高血压的药物(如非甾体抗炎药、外源性类固醇和兴奋剂),应根据患者个体特征和临床医生意向进行评估(图1)。>RH的一线治疗应侧重于将钠摄入量降低至1500mg/d以下，并每周进行至少150分钟中等强度运动，这些方式均已被证明可将RH患者的收缩压(SBP)降低约10mmHg。>如果已确定继发原因，则应实施针对该原因的治疗。√对于原发性醛固酮增多症，单侧病变应考虑患侧肾上腺切除术，10%-20%治疗的RH患者SBP降低2-5mmHg。>对于接受指南指导的降压治疗后血压仍未控制的患者，考虑将利尿剂换成长效氯噻酮(若估算的肾小球滤过率[eGFR]>30mL/m托塞米等长效襻利尿剂(若eGFR<30mL/min/1.73m²)。√如血压持续升高，可考虑加用螺内酯等MRA作为第四种用药(若eGFR>第五种药物的选择通常取决于患者特征，如静息心率(HR)。√血管扩张药，如α受体阻滞剂(多沙唑嗪等),可降低血压，同时促进反(如维拉帕米)或中枢交感神经抑制药物(如胍法辛或可乐定透皮贴)作选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是合理的。>如果在启动第四种或第五种药物治疗后血压仍然未得要控制，建议转诊(1)醛固酮合酶抑制剂到控制的高血压患者中诱导血清醛固酮水平和血压持续降低，而与PRA血管紧张素原小干扰RNA药物——Zilebesiran是一种通过抑制肝脏血管紧张素原产生来抑制肾素-血管紧张素系统的新药。2023年11月在AHA次给药可安全、有效地降低血压长达6个月。然而，高钠饮食会减弱药物后血压未受控制患者的影响的研究发现，与安慰剂相比，IONIS-AGT-LRx可显著且持续降低AGT水平；随着时间延长，(5)全