腔隙性脑梗塞

关于腔隙性脑梗塞很让人纠结的脑梗死腔梗第2页,共39页，2024年2月25日，星期天男41y头晕伴右侧肢体活动障碍3天，血压120/80mmHg第3页,共39页，2024年2月25日，星期天直径约10mm第4页,共39页，2024年2月25日，星期天女，80y，双下肢无力5天，逐渐加重，伴双下肢肿胀，记忆力下降第5页,共39页，2024年2月25日，星期天第6页,共39页，2024年2月25日，星期天女，66y，半月前开始每天起身走路时感头晕，伸舌略左偏，血压190/108mmHg第7页,共39页，2024年2月25日，星期天直径2mm第8页,共39页，2024年2月25日，星期天历史回顾1838年，德国学者描述了形态学改变的腔隙1950年，Fisher增加了临床表现，引出了腔梗综合征。1993年，TOAST分型，在病因诊断中引入腔梗。NOW,又回到了德国学者描述的形态学。第9页,共39页，2024年2月25日，星期天几个概念Lacune：腔隙，是指3-15mm充满脑脊液的腔隙，位于基底节或白质，常于老年人偶然发现，通常没有神经系统症状。只有影像Lacunarstroke：腔隙性卒中，描述一组具有典型症状和体征的临床卒中综合征，并有相应小的皮层下或脑干梗死灶。临床为主Lacunarinfarct：腔隙性梗死，指一组由影像学上的梗死灶所造成的腔隙典型的临床卒中综合征。影像为主第10页,共39页，2024年2月25日，星期天腔隙性脑梗塞：凡脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗塞，经巨噬作用使留下梗塞灶直径约在2mm-15mm者，称为腔隙性脑梗塞。多位于底节、内囊、丘脑、脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。第11页,共39页，2024年2月25日，星期天病理腔隙性梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形，直径多为3－4mm，小者可为0.2mm，大者可达15－20mm。病变血管多为深穿支动脉，多见于豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区。病灶主要分布于基底节区、放射冠、丘脑和脑干，尤以基底节区发病率最高。第12页,共39页，2024年2月25日，星期天第13页,共39页，2024年2月25日，星期天病因及发病机制第14页,共39页，2024年2月25日，星期天

临床表现男性多于女性，常伴有高血压。起病：多在白天活动中，常较突然。好发年龄：多发生于40～60岁及以上的中老临床表现多样，可有20种以上的临床综合征（轻偏瘫，偏身感觉异常或障碍）。症状较轻、体征单一、预后较好。无头痛、颅内压增高和意识障碍等。第15页,共39页，2024年2月25日，星期天影像学表现头颅CT可见深穿支供血区单个或多个直径2－15mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应，增强时可见轻度斑片状强化。以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位、大小及检查的时间有关。第16页,共39页，2024年2月25日，星期天影像学表现头颅MRI显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率几乎可达100％，并可清晰显示脑干病灶。对大脑可行横断面、矢状位、冠状位扫描，对病灶进行准确定位。能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死抑或颅内小出血所致，是最有效的检查手段。第17页,共39页，2024年2月25日，星期天影像鉴别诊断腔隙性脑梗死在flair为高信号，V-R间隙在flair为低信号，脱髓鞘为高信号，实际工作中不好分辨，要根据年龄，病史及临床表现，年龄大的报腔梗，年龄轻的报脱髓鞘或小缺血灶。第18页,共39页，2024年2月25日，星期天诊断依据中年以后发病，有长期高血压病史等危险因素。临床表现符合腔隙综合征之一。CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶。除外小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等非梗死性腔隙病变。第19页,共39页，2024年2月25日，星期天腔隙综合征

典型（常见）纯运动性偏瘫（PMH)纯感觉性卒中感觉运动性卒中构音障碍-手笨拙综合征共济失调性轻偏瘫第20页,共39页，2024年2月25日，星期天腔隙综合征

变异型PMH,共有7种变异型合并运动性失语的PMH无面瘫的PMH合并同侧凝视麻痹的PMH合并Weber综合征的PMH合并展神经交叉性麻痹的PMH合并精神紊乱的PMH表现为闭锁综合征的PMH第21页,共39页，2024年2月25日，星期天腔隙综合征中脑丘脑综合征基底动脉下部分支综合征Claud综合征半身投掷症延髓外侧综合征桥延外侧综合征一侧下肢无力跌倒遗忘症丘脑性痴呆第22页,共39页，2024年2月25日，星期天腔隙综合征其它症状：1)假性延脑麻痹;2)假性帕金森氏症,偏瘫伴注视麻痹,纯构音不良;3)构音障碍,急性丘脑性张力障碍;4)偏身舞蹈症第23页,共39页，2024年2月25日，星期天

腔隙性梗塞（Lacunarinfarcts）

腔隙性脑梗死病灶大小在3-20mm，多分布在内囊、基底节、丘脑或桥脑。单一发病机制无法解释的多发性梗死病灶，应考虑脑小血管病。第24页,共39页，2024年2月25日，星期天健康个体体检时却发现：腔隙性梗死梗死范围直径不会超过15mm，且不在关键部位，故而没有明显症状临床中会遇到下面的情况第25页,共39页，2024年2月25日，星期天

临床中也会遇到下面的情况

一过性症状：

头晕、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木等认知、情感改变：

记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降，抑郁、焦虑不安等这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊第26页,共39页，2024年2月25日，星期天引发的思考？如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？第27页,共39页，2024年2月25日，星期天100例腔隙性脑梗死筛查

影像（T1、T2、Flair、DWI、T2*、SWI、MRA/CEMRA)：腔隙性脑梗死：78例血管周围间隙：46例其中间隙扩大10例单独存在5例微出血：SWI阳性31例

其中T2*仅13例脑白质疏松：54例Fazekas-1级33例2级17例3级4例

（以上病灶可单独或同时存在）临床评估：步态、MoCA/MMSE、汉密尔顿焦虑抑郁评分等第28页,共39页，2024年2月25日，星期天

关于腔隙性脑梗死影像分析：第29页,共39页，2024年2月25日，星期天例4载体动脉堵塞穿枝第30页,共39页，2024年2月25日，星期天例4、5载体动脉堵塞穿枝动脉-动脉的栓塞、栓子清除能力下降第31页,共39页，2024年2月25日，星期天例4、5、6载体动脉堵塞穿枝动脉-动脉的栓塞栓子清除能力下降心源性栓塞第32页,共39页，2024年2月25日，星期天

例1血管周围间隙扩大第33页,共39页，2024年2月25日，星期天如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？影像学提示的腔隙性脑梗死常有以下可能：

大动脉粥样硬化性：载体动脉堵塞穿枝，斑块破裂引起的远端微栓子栓塞或/和栓子清除能力下降。

心源性栓塞：心脏基础病变+栓子雨样非流域性栓塞或纹状体内囊小梗死。

脑小血管病变：微梗死、微出血、血管周围间隙或间隙扩大。第34页,共39页，2024年2月25日，星期天21世纪卒中新定义

Stoke,2013,44:2064-2089美国心脏协会和美国卒中协会卒中分会中枢神经系统梗死：由缺血所导致的脑、脊髓或视网膜的细胞死亡，是基于持续性损害的神经病理学、神经影像学和(或)临床证据。缺血性卒中特指伴有明显症状的CNS梗死静息性梗死：未引起已知的症状的梗死。第35页,共39页，2024年2月25日，星期天卒中的定义

1.在明确的血管支配区的脑、脊髓或视网膜的局灶性缺血性损害的病理学、影像学或其他客观证据;或2.脑、脊髓或视网膜的局灶性缺血性损害的临床证据，临床症状持续≥24h或直至死亡，并排除其他病因。(注:CNS梗死包括Ⅰ型和Ⅱ型出血性梗死)第36页,共39页，2024年2月25日，星期天静息性脑梗死

临床特点：无任何症状或缺乏归因为病灶的局灶性症状CT:局灶低密度MRI:急性DWI异常，局灶T1/FLAIR上低信号、T2高信号(同脑脊液信号)