血液透析过程中严重并发症及处理

关于血液透析过程中严重并发症及处理血液透析常见并发症分类技术故障与意外急性并发症维持性透析患者并发症血液透析通路并发症第2页,共35页，2024年2月25日，星期天血液透析技术故障与意外透析器（膜）破裂透析器凝血透析液温度过高硬水综合征空气栓塞管路系统故障透析液成分配置错误第3页,共35页，2024年2月25日，星期天透析器破损透析器破膜回血更换透析器透析器外壳损坏停机、回血、谨防气体回输无菌操作更换透析器

第4页,共35页，2024年2月25日，星期天血液透析过程中急性并发症首用综合征失衡综合征高血压低血压心律失常心跳骤停肌肉痉挛第5页,共35页，2024年2月25日，星期天首用综合征定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为

A（过敏反应性）、B型（非特异性）。表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、流泪、腹部绞痛。病因：A型多为对环氧乙烷不耐受。

B型病因不详。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。预防：γ射线消毒、使用前冲洗干净或使用复用透析器。第6页,共35页，2024年2月25日，星期天失衡综合征定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群，常持续数小时至24小时。发生率：3.4%~20%。常见原因：

①尿素氮等代谢产物清除过快，血液与脑组织间形成渗透压梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。

第7页,共35页，2024年2月25日，星期天失衡综合征原因②脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血PaCO2趋于正常，而CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。③特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。第8页,共35页，2024年2月25日，星期天失衡综合征治疗

①首次诱导透析时间<2小时，血流量不超过200ml/min②诱导透析BUN下降不超过30%~40%

或血浆渗透压下降不超过

25mOsm/kg.H2O③不能在诱导透析时使用低Na+透析第9页,共35页，2024年2月25日，星期天高血压

高血压是透析患者常见并发症。平均动脉压（MAP）=

心排出量（CO）×周围血管阻力（TPR）构成血压的两个重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）

第10页,共35页，2024年2月25日，星期天高血压泊萧叶定律（Poiseuille定律）

Q=πR4（P1-P2）/8ηL=（P1-P2）/RfRf=8ηL/πR4Rf：流阻

Q：流量，单位时间流过管腔截面积的体积

R：管腔半径

P1：管腔流入端压力

P2：管腔流出端压力

η：粘滞系数

L：管腔长度第11页,共35页，2024年2月25日，星期天高血压肾脏在调节血压中的作用

1、排出体内多余水份及电解质

2、调节血管紧张度肾脏调节血压机制

1、加压利尿（Pressure-Diuresis)2、血管活性物质

第12页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者高血压常见原因1.水钠潴留透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统约10~15%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高。第13页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者高血压常见原因3.交感神经系统透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、多巴胺水平升高。尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高。血管紧张素Ⅱ可影响末梢肾上腺素能活性物质的释放和再摄取。4.肾源性血管减压物质前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮

第14页,共35页，2024年2月25日，星期天透析时血压升高常见原因

①透析液Na浓度过高

②失衡综合征脑水肿发生

③超滤过度引起肾素分泌过高

④患者精神紧张、焦虑

⑤透析水处理故障造成硬水综合征

⑥红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后

第15页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者高血压治疗方法

1.限Na2.超滤3.药物治疗

ACEI

血管紧张素转化酶抑制剂是一种抑制血管紧张素转化酶活性的化合物。卡托普利

受体阻滞剂是选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。美托洛尔

受体阻滞剂

α受体阻滞剂可以选择性的与α肾上腺受体结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，却能阻滞相应的神经递质及药物与α受体结合，从而产生抗肾上腺素作用。酚妥拉明

CCB

钙通道阻滞剂，主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。硝苯地平

血管扩张剂硝普钠第16页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者低血压发生率:约为20%-30%。原因：透析开始后有效血容量迅速下降超滤过多、过快血管顺应性下降

心排出量不足低蛋白血症血液粘滞度下降其他

第17页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者低血压常见原因

血管顺应性下降

醋酸盐透析交感神经阻滞药物钙通道拮抗剂血管扩张剂肾上腺皮质功能低下

第18页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者低血压常见原因

血液粘滞度下降

肝素过量抗血小板药物过量凝血机制障碍

其他因素

生物相容性差的透析膜透析液异常严重贫血

第19页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者低血压预防措施①超滤适当②应用碳酸氢盐透析③适当透析液钠浓度④有低血压倾向的病人透析前不服降压药⑤低温透析⑥可调钠透析⑦一氧化氮合成酶抑制剂的应用⑧应用血容量监测系统⑨必要时可使用升压药物维持血压第20页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者心律失常常见原因

尿毒症心肌病缺血性心脏病心包炎心力衰竭左室肥厚

K+、Ca2+、Mg2+、P3+及酸碱代谢异常心肌淀粉样变性低血压严重贫血

第21页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者心律失常

室上性心动过速

西地兰0.4mg缓慢静脉注射心律平70mg缓慢静脉注射，10~20分钟后可重复，总量≤350mg，维持量1~4mg/min

胺碘酮150mg缓慢静脉注射，20~30分钟后可重复总量≤5mg/Kg维持0.5~1.0mg/min

异搏定5mg缓慢静脉注射，20~30分钟后可重复，总量≤15mg

第22页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者心律失常

室性心律失常

利多卡因0.5~0.75mg/Kg缓慢静脉注射，5~15分钟后可重复，总量3-5mg/Kg，维持量1~4mg/min

胺碘酮

150mg缓慢静脉注射，20~30分钟后可重复，总量≤5mg/Kg维持量0.5~1.0mg/min

普鲁卡因酰胺

100mg5分钟内静脉注射或200mg20分钟内静脉注射，30分钟后重复，总量至1.0~2.0g，维持量1~4mg/min第23页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者心律失常

心动过缓和房室传导阻滞阿托品静脉注射异丙基肾上腺素静脉滴注必要时安装临时起搏器第24页,共35页，2024年2月25日，星期天心跳骤停原因：

高血钾

心衰、肺水肿、出血性心包填塞

超滤过多

空气栓塞

原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、严重心律失常

严重失衡综合征

严重溶血

内出血、颅内血肿、脑血管意外

第25页,共35页，2024年2月25日，星期天意识丧失原因：血压异常颅内病变包括出血、梗塞气栓形成出血栓塞透析液异常药物作用溶血第26页,共35页，2024年2月25日，星期天溶血原因：机温过高、过敏透析器破膜及复用不彻底透析液异常表现：呼吸急促、粉色血浆处理：停机、病因诊断肾上腺皮质激素应用生理盐水静脉输入输洗涤红细胞、血浆置换

第27页,共35页，2024年2月25日，星期天经期出血处理方法：无肝素透析体外肝素化透析妇科治疗输血子宫摘除第28页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者血液透析通路临时血液透析通路--中心静脉置管（股静脉、颈内静脉）半永久血液透析通路--半永久插管（股静脉、颈内静脉）永久血液透析通路—自体内瘘、人造血管内瘘第29页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者血液透析通路异常

导管堵塞穿刺针位置异常、脱落穿刺点渗血动静脉内瘘堵塞人造血管堵塞

第30页,共35页，2024年2月25日，星期天透析患者血液透析通路异常处理

导管堵塞尿激酶、纤溶酶应用（慎用）导管更换（原位或位置改变）导管位置异常、血管损伤、假性动脉瘤配血备用查明出血部位拔管、解除血肿压迫假性动脉瘤压迫或手术处理

第31页,共35页，2024年2月25日，星期天