肺栓塞教学课件

肺栓塞肺栓塞-_1引言

动脉粥样硬化斑块基础上的血栓形成和深静脉血栓／肺栓塞是可致残致死的常见严重疾病。

--------胡大一

包括肺血栓栓塞症在内的静脉血栓栓塞症是以多因素参与和多基因缺陷为基础的常见病、多发病和高病死率疾病，同时在一定程度内，又是一种可预防、可治疗、可治愈的疾病。

--------王辰肺栓塞-_1名

词

与

定

义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）肺栓塞-_1名

词

与

定

义VTE=PTE+DVTDVT与PTE实质上为同一疾病在不同部位，不同发病阶段的不同表现，两者合称为VTE肺栓塞-_1DVT

与PTE的

联

系PTE患者约70%可发现下肢DVT证据DVT患者30%发生有症状的PTE，DVT患者50-60%发生无症状或隐性PTE

肺栓塞-_1流行病学发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位肺栓塞-_1流行病学临床误诊与漏诊情况——PTE漏误诊率高

漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料:院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。肺栓塞-_1流行病学全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组40家医院PTE调查肺栓塞-_1流行病学死亡率——PTE死亡率高11%的急性PTE病人在1h内死亡在40，000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死猝死病例中，有2-15%的PTE暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡有效治疗的PTE患者的死亡率明显下降肺栓塞-_1流行病学全国40家医院1995-2006年住院PTE患者的病死率肺栓塞-_1

流行病学特点高发病率高病死率“多发而少见”

——根源高漏诊率高误诊率后果严重

——及时准确诊断规范治疗至关重要肺栓塞-_1危险因素静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态肺栓塞-_1危险因素遗传性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用特发性

——

没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？肺栓塞-_1病理血栓来源下腔静脉径路：最多见下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90％），盆腔V丛上腔静脉径路：有增多，颈内、锁骨下V置管、V内化疗右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺栓塞-_1神经体液因素低氧肺循环阻力

肺A高压右室后负荷

右心室扩大右心功能不全室间隔左移左心功能受损冠脉灌注压↓心肌血流↓心输出量↓主动脉内低血压右房压力低血压休克栓子阻塞肺A及其分支病理生理改变循环系统效应肺栓塞-_1病

理

生

理

改

变通气血流比例失调心内右向左分流支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高胸腔积液通气量↓弥散量↓呼吸系统效应肺栓塞-_1临床表现呼吸困难 88.6%胸痛 59.9%

心绞痛样胸痛30.0%

胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%晕厥 13.0%惊恐、濒死感15.3%发绀 34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音 25.4%哮鸣音 8.5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进 41.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张13.6%516例国人PTE分析症状体征肺栓塞-_1临床表现需注意临床上出现所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30％。栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔时间

基础心肺贮备功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果肺栓塞-_1临床表现疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重有症状DVT20%肺栓塞-_1临床表现类型大面积PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，

持续时间＞15min。排除其它致血压下降的原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）

次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压升高肺栓塞-_1临床可能性判断临床评估（PTP):是疑诊VTE患者的重要措施基于临床症状、体征、危险因素进行评估Wellsscore,Genevascore危险度：高度危险、中度危险、低度危险肺栓塞-_1因素评分进展期恶性肿瘤1瘫痪，近期行下肢石膏固定术1近期卧床>3天和/或4周内的外科大手术1沿深静脉系统分布的局部压痛1大腿和小腿肿胀1与无症状的下肢比，周径差≥3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）

1压陷性水肿

(以有症状腿明显)1浅静脉扩张1与DVT比更倾向于其他诊断-2ClinicalPre-TestProbability

WellsscoreforsuspectedDVTLowPTP:

0;IntermediatePTP:1-2;HighPTP:>2Wellsscore肺栓塞-_1变量评分存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛）3与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息）

3制动（近期卧床>3天和/或4周内的外科大手术)1.5既往

DVT或

PTE病史1.5心率

>100次/min1.5咯血

1进展期恶性肿瘤1ClinicalPre-TestProbability

WellsscoreforsuspectedPTELowPTP:<2；IntermediatePTP:2-6；HighPTP:>6Wellsscore肺栓塞-_1临床可能性评价Pooledresultsofstudies;WellsscorePTP疑诊DVT(n=3034)疑诊PE(n=2840)百分比%发病率(%)百分比%发病率(%)低危险度485476中危险度35194723高危险度1766654肺栓塞-_1危险性预测高危评价一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症；查体提示右心功能不全体征；肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶；心脏超声提示右心功能不全；胸部CT提示右心增大，右室直径≥左室直径的90%；出血风险评价颅内病变；严重高血压；近期创伤或手术肺栓塞-_1辅助检查血浆D-Dimer测定动脉血气分析和肺功能检查心电图X线胸片超声心动图CT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA)疑诊PTE确诊PTE肺栓塞-_1常规检查并不能诊断PTE动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）

临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病肺栓塞-_1动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响肺栓塞-_1动脉血气分析肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一组CPA确诊肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%一组43例CPA证实者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大块肺栓塞,PaO2>80mmHg

结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征肺栓塞-_1心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析肺栓塞-_1胸部X线平片异常率约占84%。

肺动脉阻塞征象：westermark征(肺血管纹理变细、稀疏或消失)。

肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。

肺组织继发改变：hampton征(以胸膜为基底的实变影)，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。——临床提示价值，不能明确诊断肺栓塞-_1胸部X线平片主肺动脉明显扩张右下肺动脉明显增宽右室增大慢性肺栓塞肺栓塞-_1胸部X线平片灌注不足肺动脉扩张右室扩大左房缩小肺栓塞-_1胸部X线平片Westmark”s征肺栓塞-_1胸部X线平片Hamptom’s驼峰肺栓塞-_1血浆D-二聚体

D-二聚体<阈值继续诊断程序肺通气灌注扫描CTPAMRPAPAA……阈值>不考虑AVTED-Dimer的排除诊断价值肺栓塞-_1血浆D-二聚体D-二聚体检测联合临床评估的诊断策略使30-50%的怀疑DVT/PTE病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血初诊患者临床低度可能性患者——非Elisa检查临床中到低度可能性患者——Elisa检查临床高度可能性患者——无需检查抗凝治疗患者停药前停药后肺栓塞-_1血浆D-二聚体敏感性达92%-100%含量低于500μg/l，可基本除外急性PTE酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病检测阴性能避免不必要的的影像学检查溶栓治疗过程中，升高－疗效判断指标陈旧血栓，不升高－新旧血栓判断每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。肺栓塞-_1超声检查心脏超声直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压鉴别诊断意义外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查急诊情况下最重要最实用的诊断工具肺栓塞-_1超声检查下肢静脉超声作为临床DVT患者的首选检查方法减少对肺部影像学检查的需要疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查存在DVT，进行抗凝治疗无DVT，进一步进行PTE的影像诊断作为基层医院PTE处理策略的核心之一操作人员的经验和技术水平决定了诊断率心脏超声判断是否存在RVD的主要手段存在RVD的患者病死率较无RVD者高2倍以上RVD的超声诊断标准（尚未统一）国内总结资料：右心扩大；右心室前壁运动幅度降低；三尖瓣返流速度>2.8m/s心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略？肺栓塞-_1心脏超声直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高下腔静脉扩张肺栓塞-_1CT肺动脉造影直接显示血管内血栓间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变判断右心功能状态及判断预后对段肺动脉以上的栓塞敏感度94%，特异度93%，阳性预测值93%对亚段肺动脉栓塞敏感度相对较低，约50%-60%。当排除PTE时可能做出其它的正确诊断高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的CTPA有取代V/Q扫描,甚至PA的趋势肺栓塞-_1CT肺动脉造影直接征象部分充盈缺损附壁充盈缺损完全闭塞“轨道征”即中心充盈缺损肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象“马赛克”征肺梗死灶肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺栓塞-_1CT肺动脉造影膨松样充盈缺损马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓新鲜血栓CT征像肺栓塞-_1CT肺动脉造影血栓附壁血栓钙化管腔缩小慢性肺栓塞CT征像肺栓塞-_1CT肺动脉造影外围型：段以下中央型：肺叶以上混合型：叶＋段肺栓塞累及范围分型肺栓塞-_1CT肺动脉造影PIOPEDII研究中,7889怀疑肺栓塞的患者18.6%存在肾功能不全3.9%碘造影剂过敏4.7%为妊娠女性24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌

——

有必要制定相应的诊断策略选择其他手段?肺栓塞-_1磁共振成像可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。敏感性为75-100%，特异性为95-100%对亚肺段栓塞的诊断受限常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影肺栓塞-_1放射性核素肺显像无创、安全、有价值包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。为提高诊断的准确性，辅以肺通气显像检查。肺栓塞-_1肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺栓塞-_1肺动脉造影肺栓塞-_1诊断根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）肺栓塞-_1不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以确诊异常不除外肺栓塞多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配病史、物理检查正常P(A-a)O2动脉血气分析符合其他诊断肺通气/灌注扫描正常

心电图、胸片阳性阴性下肢：阻抗血流图多普勒超声静脉造影肺血管造影阳性阴性肺栓塞诊断的基本程序螺旋CTMRI阳性血浆D－二聚体正常诊断开始肝素抗凝及溶栓治疗考虑其他疾病肺栓塞-_1诊断

1.有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。2.突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。3.心电图呈典型SIQⅢTⅢ改变或明显右心负荷加重。4.血气分析PaO2、PaCO2降低。5.X线显示肺部楔形或斑片状阴影。6.肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气描正常。7.肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。8.明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。肺栓塞-_1治疗方法一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗介入治疗手术治疗肺栓塞-_1抗凝抗凝治疗的目的阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解抗凝治疗的意义迅速改善消除PTE症状降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率肺栓塞-_1抗凝抗凝治疗适应证不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非大面积急性PTE非近端肢体DVT临床高度怀疑PTE肺栓塞溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症（<100×109/L）严重的未控制的高血（180/110mmHg）急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全肝素过敏肺栓塞-_1抗凝确诊的PTE，急性期治疗皮下注射LMWH、静脉注射UFH、监测下皮下注射UFH、固定剂量皮下注射UFH、皮下注射璜达肝葵钠Fondaparinux（Grade1A）治疗至少5天，直至INR2～3并持续时间达到24h（Grade1C）从治疗的第1天便给予VKA并重叠LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗急性非大面积PTE，推荐LMWH作为初始治疗（Grade1A）急性大面积PTE，建议应用静脉注射UFH（Grade2C）临床高度怀疑PTE，推荐在等待诊断结果的同时进行抗凝治疗（Grade1C）

肺栓塞-_1临床常用抗凝药普通肝素

低分子肝素维生素K拮抗剂肺栓塞-_1华法林必须与肝素合并使用下午或晚间服用肝素/低分子肝素开始应用的第1天加用初始剂量3~5mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素监测方法：PT-INR肺栓塞-_1华法林口服抗凝剂的特点口服5天后效果最明显，应在使用肝素稍后（第1－3天）开始给药并与肝素合用4~5天，避免冲击剂量。调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3.5），连续两天达2.0~3.0后可停用肝素。不可单独使用作为抗凝治疗的开始口服抗凝药的监测INR在达到治疗水平前每日测定，以后2周内每周测2-3次，待病情稳定后每周一次，若长期治疗可每4周一次，INR高于3.0无助于提高疗效而使出血增加肺栓塞-_1华法林影响抗凝治疗的因素许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能抑制作用巴比妥类利福平口服避孕药曲唑酮萘夫西林消胆胺硫糖铝利眠宁肾上腺皮质激素加强作用乙胺碘呋酮奎尼丁广谱抗生素苯妥英钠洛法他汀水杨酸流感疫苗保泰松别嘌呤醇氯贝特水合氯醛甲硝唑奥美拉唑甲状腺素扑热息痛西咪替丁肺栓塞-_1华法林影响华法林作用的疾病加强作用

甲状腺功能亢进老年充血性心力衰竭肝病维生素K缺乏发热胆道疾病吸收不良恶性肿瘤营养不良抑制作用维生素K摄入过多遗传性华法林耐药甲状腺功能减低肾病综合征肺栓塞-_1抗凝治疗的疗程临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。肺栓塞-_1抗凝治疗的疗程暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予3~6月LMWH治疗特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.0~3.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.5~1.9),同时减少监测，但不能停止抗凝治疗

肺栓塞-_1抗凝并发症出血发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松肺栓塞-_1抗凝过量处理肝素过量处理硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。5－15分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。低分子肝素过量处理通常不会出现用药过量情况。LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025anti-XaIU)华法林过量处理血浆半衰期约42小时，停药2天后凝血功能可恢复。补充维生素K1(1－5mg,口服或静注)能在24小时内终止抗凝作用。紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。肺栓塞-_1特殊情况下的抗凝治疗问题妊娠女性抗凝治疗推荐在妊娠期间应用UFH或LMWH替代VKAs(1A)建议抗凝治疗一直持续到产后6周(最少6个月)[2C]

推荐在产前24小时以上，停止LMWH或UFH治疗(1C)长期应用VKAs而考虑怀孕的女性，建议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用UFH或LMWH代替VKAs(2C)哺乳女性抗凝治疗对于应用抗凝药物而需要哺乳的女性，推荐继续应用华法令(1A)或UFH(1A)或LMWH(2C)或重组水蛭素(2C)，不建议应用戊多糖(2C)肺栓塞-_1溶栓溶栓治疗的目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合减少严重PTE患者的病死率和复发率肺栓塞-_1溶栓溶栓治疗的适应证大面积PTE次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓肺栓塞-_1溶栓溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓肺栓塞-_1溶栓禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌症活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血

——对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

溶栓治疗的相对禁忌证二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压（S>180mmHg，D>110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等肺栓塞-_1溶栓方案UK

12hr溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，后以2200IU/kg/h持续静滴12h

2hr溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2hSK

负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。rtPA

50-l00mg持续静脉滴注2小时溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药

肺栓塞-_1溶栓注意事项使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求注意监测PT和/或APTT动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效必须确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施

确诊方法：

肺动脉造影术增强CT（螺旋CT或电子束CT）磁共振造影（MRA）放射性核素肺通气/灌注显像超声心动图有PTE的直接征象至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果肺栓塞-_1溶栓治疗后的抗凝治疗溶栓完成后应测APTT值，如<对照值2.0倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）如仍大于2.0倍，则每2－4小时测一次APTT，达到治疗范围再开始使用肝素使APTT维持在对照值的1.5－2.0倍肺栓塞-_1判断溶栓疗效的直观指标症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析）改善肺栓塞-_1具有确诊性质技术与方法的参数变化超声心动图核素肺灌注显像螺旋CT电子束CT肺动脉造影心电图：急性右心室扩张的表现减轻胸部X线平片改善最有价值的溶栓疗效评价指标肺栓塞-_1溶栓治疗并发症出血：平均为5%－7%1.致死性出血约为1%2.颅内出血，为1.2%，约半数死亡

3.腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克

4.肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应复栓DVT脱落肺栓塞-_1介入或手术治疗导管取栓或碎栓对于大部分肺栓塞患者，不推荐通过介入导管技术进行治疗（Grade1C）对于某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗，如果技术条件允许，建议可采用介入导管技术进行治疗血栓切除术某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓，如果技术条件允许，可采用血栓切除术（Grade2C）静脉滤器

大部分患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入静脉滤器（Grade1A）如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器（Grade1C）对于置入下腔静脉滤器替代抗凝治疗的患者，推荐当出血的风险消除时，应该续以常规疗程的抗凝治疗（Grade1C）肺栓塞-_1介入治疗适应证

肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在：溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效缺乏手术条件肺栓塞-_1介入治疗方法导管吸栓碎栓术抽吸式取栓导管手动搅拌式碎栓导管机械旋转式碎栓导管肺动脉内激光碎栓术腔静脉滤网安置术肺栓塞-_1腔静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征——待做进一步评价近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生PTE近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。肺栓塞-_1手术治疗适应证大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者有溶栓禁忌证经溶栓和其它积极的内科治疗无效有施行手术的条件肺栓塞-_1慢性血栓性肺动脉高压某些CTEPH患者，如病变位于中央部位，在有经验的外科/内科医疗团队治疗下，推荐行肺动脉血栓内膜剥脱术（Grade1C）行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者，建议在术前或手术时置入永久性下腔静脉滤器（Grade2C）所有CTEPH患者，推荐VKA终生治疗，维持INR目标值到达2.0~3.0（Grade1C）不能手术的CTEPH患者，建议转至专门的肺动脉高压中心以便准确评估病情并采取其他的治疗手段血管扩张剂或球囊肺动脉血管成形术(Grade2C)肺栓塞-_1DVT的治疗推荐在抗凝治疗的同时，尽可能早期活动，而不是卧床休息（Grade1A）。

不推荐在抗凝治疗基础上常规应用静脉滤器（Grade1A）对于急性近端DVT患者，如出血风险大，不宜抗凝治疗时，推荐置入下腔静脉滤器（Grade1C）对于有症状的近端DVT患者，推荐尽早应用弹力袜，至少应用2年（1A）偶然发现的无症状DVT推荐和症状性DVT患者一样的初始和长期抗凝治疗策略（Grade1C）。肺栓塞-_1DVT的溶栓治疗某些广泛的急性近端DVT患者（如髂股静脉DVT，症状<14天，机体功能状态良好，预期生存时间≥1年），如出血风险较低，可溶栓治疗。对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经导管溶栓，可减少DVT的急性症状和降低栓塞后死亡率（Grade2B）。对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，建议可以进行系统的溶栓治疗，可减少急性症状，降低栓塞后死亡率（Grade2C）。肺栓塞-_1特殊类型静脉血栓的治疗上肢DVT对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案（1C）；大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）；对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（2C）。肺栓塞-_1特殊类型静脉血栓的治疗输液所致血栓性静脉炎建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶(2B)或者肝素凝胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。

浅表静脉血栓对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4周预防剂量或者中等剂量的LMWH(2B)，或者中等剂量的UFH(2B)；建议也可应用VKA替代4周的LMWH或UFH治疗（INR范围2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重叠5天（Grade2C）；不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物（Grade2B）；对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗(Grade1B)。

肺栓塞-_1抗凝治疗患者的围手术期管理权衡血栓栓塞与出血的相对风险对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口服促凝剂（1B级）

对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。

多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，具有临床意义的出血发生率增加肺栓塞-_1抗凝治疗患者的围手术期管理抗凝药物的停用术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用VKAs，（1B级）

对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（≥1.5）者，建议给予小剂量（如1-2mg）维生素K口服，使INR达正常值（2C级）对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉注射或口服（1C）

存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射UFH过渡治疗（1C级）应用治疗剂量的LMWH过渡的患者，推荐术前24小时应用最后一次LMWH，（1C级）；术前最后一次LMWH，推荐应用半量LMWH，而非全量（1C级）。应用治疗剂量IVUFH过渡的患者，推荐术前约4小时停用UFH，（1C级）。肺栓塞-_1抗凝治疗患者的围手术期管理术后抗凝治疗的恢复推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔（1C级）较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h恢复抗凝治疗（1C级）

较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的LMWH/UFH推迟至术后48-72小时（1C级）

肺栓塞-_1VTE的预防一般措施：健康教育、早期下床活动药物预防：普通肝素、LMWH、璜达肝葵钠（fondaparinux）、华法林机械预防：分级加压弹力袜、间歇充气压缩泵预防策略的实施是降低VTE发病率的关键肺栓塞-_1VTE的预防VTE预防措施原则以抗凝药物为主机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade1A）或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（2A）对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE

（1A）肺栓塞-_1机械性预防方法循序加压弹力袜(graduatedcompressionstocking,GCS)

肺栓塞-_1机械性预防方法间歇充气压缩泵(intermittentpneumaticcompression，IPC）静脉足泵（venousfootpump,VFP）肺栓塞-_1内科基础疾病患者的预防1.充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院的急性病患者2.卧床并具有一种或更多危险因素（包括进展期恶性肿瘤，既往VTE史，败血症，严重神经性疾病或炎症性肠病）推荐应用LMWH、LDUH或fondapainux预防血栓（Grade1A）对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐恰当应用机械性的GCS或IPC预防血栓（Grade1A）肺栓塞-_1肾功能损害患者的预防在应用LMWH、fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况，以决定是否应用及应用剂量对老年人、糖尿病及高出血风险的患者应尤其关注（Grade1A）避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂应用低剂量的抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果（Grade1B）肺栓塞-_1癌症患者的预防将要进行外科手术的癌症患者推荐常规应用的适合其手术的血栓预防措施(Grade1A)卧床并患有急症的癌症患者推荐应用内科患者的血栓预防措施(Grade1A)留置中心静脉导管的癌症患者不推荐应用预防剂量的LMWH(Grade1B)或者小剂量的华法令(Grade1B)来预防导管相关栓塞正在接受化疗或激素治疗的癌症患者不推荐常规应用血栓预防措施(Grade1C)不推荐常规通过血栓的一级预防来提高生存率肺栓塞-_1ICU患者的预防住ICU的患者常规进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防住ICU并具有中度风险患者（如内科疾病或外科术后）推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A）存在高血栓风险者（例如严重创伤后或骨科术后）推荐应用LMWH进行血栓预防（1A）存在高出血危险的ICU患者恰当应用机械性预防方法，直到出血危险降低（1A）当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C）肺栓塞-_1药物预防剂量LDUH：5000UbidortidLMWH:速碧林（那曲肝素钙）：体重45-70kg,0.4ml,oncedaily体重>70kg,0.6ml,oncedaily克赛（依诺肝素钠）:40mg,oncedaily璜达肝葵钠:2.5mg,oncedaily

肺栓塞-_1总结VTE是高发生率,高病死率疾病临床表现缺乏特异性，需提高诊断意识建立适合本单位的可行的诊断策略治疗原则–抗凝–溶栓有效的预防策略至关重要肺栓塞-_1ThankYou!肺栓塞-_1名

词

与

定

义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞-_1名

词

与

定

义肺血栓栓塞症（PTE）

为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。

PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。

肺栓塞-_1名

词

与

定

义肺梗死（PI）是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺