西医诊断问诊部分提纲和习题

健康评估问诊重点绪论健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。体征是通过体格检查所发现的异常征象。问诊1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。2、问诊的内容（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠性等。（2）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。一般不超过20个字。（3）现病史：=1\*GB3①起病情况与患病时间：起因、缓急；=2\*GB3②主要症状的特点：出现的部位、性质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；=3\*GB3③病因与诱因；=4\*GB3④病情的发展与演变：有无心症状的出现；=5\*GB3⑤伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；=6\*GB3⑥诊断、治疗和护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、时间、疗效等。(4)日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。（5）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。（6）系统回顾（详见P7—P8）（7）婚姻史：配偶健康状况（8）月经史（9）生育史（10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。（11）心理社会状况3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2）护士应先向病人自我介绍；(3)问诊一般从主诉开始；（4）问诊应避免诱导性提问。常见症状的问诊一、发热1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。2、正常人口腔温度相对恒定在36.3～37.2℃，直肠一般较口腔高出0.3～0.5℃，腋窝比口腔低0.2～0.4℃。3、发热的分度：低热37.3～38℃；中热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上4、发热的临床表现：（1）体温上升期：该期产热大于散热使体温上升，临床表现为皮肤苍白、无汗畏寒或寒战，继而体温上升，有骤升和缓升两种方式。（2）高热期：此期产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，体温上升至高峰后保持一段时间。临床表现为皮肤潮红、灼热、呼吸深快，此期寒战消失、开始出汗并逐渐增多。（3）体温下降期：此期散热大于产热，体温岁病因消除降至正常水平。临床表现为出汗多、皮肤潮湿，体温有骤降与渐降两种方式。5、热型及临床意义（1）稽留热：体温持续在39—40℃以上数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期。（2）张弛热：体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续一天或数天，如此高热期与无热期反复出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。（4）回归热：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。（5）波状热：体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称反复发热。常见于布氏杆菌病。（6）不规则热：发热的体温曲线无一定的规则。可见于结核病、支气管肺炎等。6、问诊的要点（1）发热的临床表现特点：起病的缓急、原因或诱因、持续时间、发热程度与热型，以及伴随症状等。（2）发热对病人的影响：有无食欲低下、恶心、呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者有无惊厥，体温下降期大量出汗者有无脱水等。（3）有无与发热相关的疾病史或诱发因素：可引起发热的病史，有无传染病人接触史以及药物过敏史等。（4）诊断、治疗及护理的经过：有无用药、药物的种类、剂量及疗效；有无采取降温措施及其效果。7、护理诊断（1）体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。（2）体液不足与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关。（3）营养失调：低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。（4）潜在并发症：意识障碍（5）潜在并发症：惊厥。二、疼痛1、疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验。2、疼痛的分类（1）按疼痛其实部位与传导途径分类=1\*GB3①皮肤痛：特点为双重痛觉，会有定位明确的尖锐刺痛（快痛）与1—2秒后出现的定位不明确的烧灼样痛（慢痛）。=2\*GB3②躯体痛：定位明确，肌肉缺血是引起躯体痛的主要因素。=3\*GB3③内脏痛：发生缓慢而持久，可为钝痛、烧灼样痛或绞痛，定位不明确，常伴恶心、呕吐。=4\*GB3④牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生疼痛，定位明确、剧烈。=5\*GB3⑤神经痛：神经受损所致。表现为剧烈灼痛或酸痛。=6\*GB3⑥假性痛：去除病变部位后仍感到相应部位的疼痛。（2）按疼痛病程分=1\*GB3①急性疼痛：突然发生、有明确的开始时间、持续时间较短、可以控制。=2\*GB3②慢性疼痛：持续3个月以上、持续性、顽固性、反复发作、较难控制。（3）按疼痛程度分：微痛、轻度疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛（4）按疼痛的性质分：钝痛、锐痛、压痛、跳痛等A.昨起咳嗽、多痰伴胸痛B.左下腹痛伴腹泻、发热C.关节酸痛但无红肿,冬季加重19.下列哪项主诉书写最规范:ＤA.右下腹痛伴呕吐B.腹痛伴食欲不振,乏力2天C.腹痛伴低热2天D.节律性中上腹痛伴反酸3个月,黑粪2天20.可使用医学术语的时候是:ＤA.与病人交谈B.询问亲属及有关人员C.主观资料记录D.客观资料书写21.询问护理病史注意事项中,错误的是:ＣA.语句通俗,勿使用医学术语B.尽可能询问患者本人C.少听多问,以免偏离中心D.转科资料不应取代问诊22.问诊方法不正确的是:ＢA.避免使用医学术语B.危重患者必须详细深入问诊C.虽有外单位转诊资料,仍应亲自问诊D.问诊应全面了解抓住重点23.下列哪项不属于收集患者资料的内容:ＤA.患者年龄、民族、职业、生活方式B.患者对疾病的认识与反应C.患者的手术史、过敏史D.家庭成员的婚恋史24.不属于生活习惯的项目是:ＡA.健谈好动B.早睡早起C.每晨大便D.不食猪肉25.一患者由救护车送来,表现面色苍白,呼吸急促,神志模糊,脉搏微弱。急诊护士应立即:ＣA.详细询问病史,然后对症护理B.全面细致护理体检,制定护理目标C.重点护理体检,迅速采取急救护理措施D.配合做好各种化验,然后抢救26.患者刘某,入院后责任护士对其进行收集资料,以下哪一种方法不妥:ＡA.通过医生病历获得体查的健康资料B.通过与患者交谈获得其健康资料C.通过观察患者的非语言行为了解客观资料D.通过与家属交谈获得患者一定信息27.询问家族史时,下列哪种疾病与遗传因素无关?ＤA.精神病B.糖尿病C.高血压病D.肺结核28.下列主诉记录,哪项准确?ＣA.慢性咳嗽,咳痰多年,最近心慌、胸闷B.咳嗽、咳痰10余年,心悸、气促10天,双下肢水肿1月余C.发热、头痛,呕吐2天,昏迷1小时D.昏迷1小时,发热、头痛、呕吐2天29.某患者于2007年5月入院,自2003年开春开始,•在重体力劳动后出现心慌、气短,休息后即可消失,以后逐渐加重至不能劳动,到当地医院检查,曾诊断为“心脏病”。3天前因受凉后出现咽痛、发热,出气不盈明显加重,•不能平卧,下肢水肿,右上腹胀痛,尿量减少。根据上述病史,其主诉为:ＤA.2003年开始心慌、气短,3天前不能平卧,下肢水肿B.发现心脏病4年,右上腹胀痛3天C.咽痛、发热3天,劳累后心慌、气促4年D.劳累后心慌、气促3年余,不能平卧、下肢水肿3天30.护理病史记录哪项主诉写得较好?ＢA.昨起胸痛、咳嗽、发热B.咳嗽、气喘反复发作20年,加重3天C.浮肿3天D.右膝关节痛,不红不肿,天冷加剧,行走不便已1周31.下列主诉记录,哪项准确?ＣA.慢性咳嗽,咳痰多年,最近心慌、胸闷B.咳嗽、咳痰10余年,心悸、气促10天,双下肢水肿1月余C.发热、头痛,呕吐2天,昏迷1小时D.昏迷1小时,发热、头痛、呕吐2天D.发作性咳喘3年,加剧发作2天32.中枢性发热的特点为：ＢA.高热多汗B.高热无汗C.低热多汗D.低热无汗31.小儿发热易发生：ＣA.昏迷B.消瘦C.惊厥D.失水33.慢性疼痛的特点为：ＤA.常突然发生B.有明确开始时间C.持续时间短暂D.临床较难控制34.内脏痛的特点为：ＣA.双重痛觉B.定位明确C.疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D.剧烈而短暂35.局部检查扪及胆囊肿大并有压痛，首先考虑（）A.慢性胆囊炎B.胆囊癌C.胰头癌D.急性胆囊炎E.胆囊结石36.不属于现病史的是（）A.起病情况与患病时间B.病情的发展演变过程C.患病后密切接触者的情况D.所采取的处理措施及其效果E.主要症状的特点及其伴随症状37.不能作为护理诊断依据的是（）A.症状B.体征C.有关的病史D.有关的推理E.存在的危险因素38.下列护理诊断不正确的是（）A.语言沟通障碍：不能说话，与气管插管有关B.可能发生褥疮：与高位截瘫有关C.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁有关D.有母乳喂养能力增强的潜力E.有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功能障碍有关39.女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于（）A.间接问题B.主观问题C.开放式问题D.闭合性问题E.非指导性问题40.下列做法不符合交谈原则的是（）A.友好的称呼B.适时打断与交谈无关的谈话C.保持双目平视D.适当的沉默E.对前后矛盾的内容提出质疑41.属于既往史内容的是（）A.既往健康状况B.过敏史C.烟酒嗜好D.疫区接触情况E.曾患疾病的时间及诊治情况42.下列内容中，不属于健康史范围的是（）A.主诉B.日常生活形态C.既往史D.心理评估E.身体评估43.护士获取客观健康资料的主要途径是（）A.阅读病历及健康记录B.病人家属的陈述C.观察及体检获取D.病人的抚养人提供E.病人本人提供44.护理资料的主要来源是A.本人B.亲属C.邻居D.好友E.陪同者45.护理诊断的形成过程包括（）A.分析资料B.分析问题C.药物或手术治疗方案D.做出护理诊断E.病理分析46.属于间接来源的资料是（）A.家庭成员提供的资料B.患者的主诉C.病案记录D.实验室检查报告E.患者的体格检查结果47.属于客观资料的是（）A.头痛2天B.感到恶心C.腹部压痛D.体温39.7℃E.睡眠不好，多梦48.影响个体5.对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？答：个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。(1)儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。随年龄增长，疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度，并能采取措施减轻或缓解疼痛。(2)老年人对疼痛刺激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。(3)不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。49.请阐述胆囊点、麦氏点的位臵及其压痛阳性的临床意义。答：(1)胆囊点位于右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊点压痛提示胆囊病变。(2)麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，此处压痛为阑尾病变的标志。50.何谓反跳痛?列举其临床意义。答:检查者的手指在腹部触诊压痛处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，若患者感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛o反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象，见于急、慢性腹膜炎c51.简述病人角色适应不良的类型及影响因素。答:(1)病人角色适应不良常见的类型有z病人角色冲突、病人角色缺如、病人角色强化、病人角色消退。(2)病人角色适应的影响因素z年龄、性别、经济状况、家庭、社会支持系统、其他如环境、人际关系、病室气氛等。水肿：掌握：水肿的定义；全身性水肿中的心源性、肾源性和肝源性水肿的临床表现；水肿的护理评估要点以及相关护理诊断。熟悉：水肿的分类；全身性水肿中的营养不良性水肿以及其他原因引起水肿的临床表现；局部性水肿的临床表现。了解：水肿的发生机制。例题：1、水肿：过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿；过多液体在体腔积聚称积液，为水肿的特殊形式。2、隐性水肿：组织间隙内液体积聚量较少，外观和指压凹陷不明显。3、显性水肿：组织间隙内液体积聚量达4-5公斤以上。4、全身性水肿对患者的影响有哪些？呼吸困难：掌握：呼吸困难的定义、临床表现及护理评估要点。熟悉：呼吸困难的发生机制。了解：呼吸困难的病因。例题：归纳肺源性呼吸困难的分类与临床特点，各举一代表性疾病。咳嗽与咳痰：掌握：咳嗽与咳痰的定义、临床表现及护理评估要点。熟悉：咳嗽与咳痰的相关的护理诊断。了解：咳嗽与咳痰的主要病因与发生机制。例题：1、简述干性咳嗽与湿性咳嗽的表现及临床意义。2、简述不同性质和颜色的痰的临床意义。咯血要点：定义病因与发生机制（在我国，肺结核为咯血的首要原因）临床表现（少量、中等量、大咯血，咯血颜色与性状，四大并发症）问诊要点（咯血与呕血的鉴别）名解：咯血大咯血习题：1.引起咯血最常见的疾病是：A.支气管扩张B.风湿性心脏病二尖瓣狭窄C.心肌梗死D.肺心病2.咯血前一般不伴有：ＢA.咳嗽B.恶心C.胸闷D.喉痒3.中等量以上咯血时，病人可有哪些先兆症状？A.咽痒、呼吸困难、紫绀B.咽痒、胸闷、咳嗽C.咽痒、胸闷、呛咳、出冷汗D.咽痒、胸闷、胸痛、血压下降4.大咯血过程出现烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫或意识障碍，应考虑：A.窒息可能B.肺不张C.感染D.失血性休克5.引起咯血的疾病有（多选）：A.支气管扩张B.肺结核C.风心病二尖瓣狭窄D.肺癌E.肺梗死6.咯血的特点是（多选）：A.咯血前先有喉痒B.鲜红C.酸碱反应呈碱性D.常有黑便E.常伴食物残渣答案：ABBAABCDEABC发绀要点：定义发生机制病因与临床表现（中心性发绀与周围性发绀的鉴别）护理诊断名解：发绀习题：1.对发绀的描述,错误的是A.重度贫血,有时难发现发绀B.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致C.发绀是由于血液中存在异常血红蛋白衍生物D.某些药物或化学物质中毒可引起发绀E.某些药物或化学物质中毒可引起发绀,经氧疗青紫可改善2.引起周围性发绀的疾病有（多选）：A.肺水肿B.法洛四联症C.严重休克D.肢体动脉闭塞E.右心衰竭3.周围性发绀表现为（多选）：A.可发生于右心功能不全B.出现在肢体末梢部位C.发绀部位皮肤冰冷D.发绀部位皮肤温暖E.按摩或加温后可减轻或消失答案：ECDEABCE呕血与黑便要点：定义四大病因（消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、食管－胃底静脉曲张破裂）临床表现（部位、颜色）问诊要点（黑便示出血量50～70ml以上，呕血示胃内积血量达250～300ml)护理诊断名解：呕血黑便习题：1.上消化道出血量在多少时可出现柏油样大便？A.5~10mlB.50~70mlC.20~30mlD.100ml以上E.以上都不是2.呕血与黑便的最常见病因是：A.食管-胃底静脉曲张破裂B.消化性溃疡C.急性胃黏膜病变D.胃癌3.判断呕血或黑便严重度最有价值的指标是：A.呕血或黑便的量B.呕血或黑便的颜C.血压和心率D.血液中红细胞计数和血红蛋白浓度4.出现黑粪提示上消化道出血量至少为：A.5～10mlB.20～30mlC.50～70mlD.100～120ml5.呕吐时出现脉搏细弱、血压下降等周围循环衰竭表现，多示出血量超过循环血量的：A.10%B.20%C.30%D.40%6.真性黑便与服用铋剂所致假性黑便的鉴别方法包括（多选）：A.观察粪便光泽B.观察粪便颜色C.隐血试验D.显微镜检查E.询问近期用药情况7.下消化道出血时，血便的颜色取决于(多选)：A.出血部位B.出血量C.出血速度D.肠蠕动速度E.肠内硫化物含量答案：BBCCCACEABCD便血的重点1：1：熟悉便血的临床表现及相关护理诊断2：掌握便血的概念、病因、问诊要点黄疸的重点：1.了解黄疸的病因与发生机制2.熟悉各类型黄疸的临床表现3.掌握黄疸的定义、问诊要点及相关护理诊断意识障碍的重点：1.了解意识障碍的发生机制2.熟悉意识障碍的定义、病因3.掌握意识障碍的临床表现、对患者的影响以及问诊要点和方法、相关护理诊断4.掌握如何判断意识障碍程度5.能够比较各种不同类型意识障碍的异同点一：名词解释 1：便血：是指（上，下）消化道出血，血液自肛门排出。 2：隐血便：少量出血未致粪便颜色改变，须隐血试验才能确定者，称为隐血便。 3：黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，至皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 4：隐性黄疸:血清胆红素虽高于正常，但临床不易察觉，称为隐性黄疸。 5：意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的精神状态。 6：嗜睡：为程度最轻的觉醒障碍。病人处于持续睡眠状态可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。 7：昏睡：觉醒障碍程度深于嗜睡。病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，需经压迫框上神经，摇动身体等强烈刺激方能被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。8：意识模糊：病人能保持简单的精神活动，但对时间，地点，人物的定向能力发生障碍。9：谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。二重点分解一：便血的病因：1.上消化道疾病2.下消化道疾病--小肠、结肠、直肠与肛管疾病3.全身性疾病--血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症：二：便血的临床表现：1：血液与粪便是否混合:与出血部位有关小肠：完全混合直肠/肛门：完全分离 结肠：部分混合2.便血的颜色与性状（1）与出血量、速度、在肠道内停留时间有关1：出血量越少，速度越快，在胃肠道内停留的时间越短，颜色越鲜红。2：出血量多，停留时间长，则颜色为暗红色3;出血量少，速度越慢，停留时间越长则颜色为黑便。（2）不同病因便血的颜色与形状急性细菌性痢疾：黏液脓血便阿米巴痢疾：暗红色果酱样血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味内痔便血常在大便前后发生；肛裂常在排便时及排便后伴有便血三：问诊要点1：便血的病因和诱因饮食不洁、进食生冷、辛辣刺激等食物史服药史来自或疫水接触2：便血特点：次数、量、颜色、性状、血粪混合度3：便血对患者的影响1.轻度或中度出血:头晕、乏力、活动后心悸贫血2.大量便血:急性周围循环衰竭（较少见）焦虑，恐惧四：相关护理诊断1．活动无耐力与便血所致贫血有关。2．焦虑与长期便血有关。 三种黄疸鉴别鉴别项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸症状体征贫血、Hb尿脾肿大肝区不适、消化道症状重、脾肿大黄疸波动/进行性加深、胆囊肿大、皮肤瘙痒血清胆红素UCB升高明显UCB升高CB升高CB升高明显尿胆红素（-）（++）（+++）尿胆原（++）/升高正常/-/+（轻度）（-）/降低皮肤浅柠檬黄浅黄至深金黄色暗黄严重黄绿黄疸问诊要点：1.确定是否黄疸胡萝卜素血症和阿的平等药物作用二者要相互鉴别2.黄疸的起病情况–起病急缓、持续时间–粪、尿颜色、皮肤色泽深浅、是否伴有瘙痒及其程度–黄染越深病情越重–梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅–黄疸伴皮肤瘙痒常提示黄疸程度较深–瘙痒减轻则表明病情好转，黄疸在消退3.黄疸对病人的影响①有无因皮肤瘙痒影响睡眠与休息；②有无因皮肤、粘膜和巩膜发黄产生体像紊乱；③有无焦虑、恐惧心理产生。相关护理诊断舒适度减弱：皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关。•有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。•体像紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。•焦虑：与黄疸所致皮肤发黄有关。•睡眠型态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关。意识障碍的临床表现一、以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡（轻度）昏睡（中度）昏迷（重度）嗜睡：最轻的意识障碍持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡昏睡：接近不省人事熟睡状态，不易唤醒强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体）可被唤醒，很快又再入睡醒时答话含糊或答非所问 昏迷：最严重意识障碍意识的持续中断或完全丧失分为轻度，中度和重度昏迷。轻度昏迷: 意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征一般平稳中度昏迷：对周围事物及各种剌激均无反应，对强烈疼痛剌激可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，生命体征可有变化，以及不同程度的排便排尿功能异常。重度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变，排便排尿失禁。二、以意识内容改变为主的意识障碍包括意识模糊和谵妄意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍保持简单的精神活动时间、地点、人物等定向力障碍 谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识模糊、定向障碍、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安，言语错乱见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等意识障碍对机体的影响：1:感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活自理能力改变2:无自主运动:肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡3:咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食(口腔炎、营养不良肺部炎症)4:不能控制排便、排尿压疮、尿路感染5:照顾者压力问诊要点：1.有无与意识障碍相关的疾病史或诱因2.意识障碍程度及进程（动态观察）–给予言语和各种剌激，观察患者反应–格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)Glasgow昏迷评分表•评分项目–睁眼反应、语言反应、运动反应•分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）3.生命体征及瞳孔变化4.有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状5.意识障碍对病人的影响–有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮–有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形–有无排便、排尿失禁–有无头痛、呕吐等提示危急重症的伴随症状–有无亲属无能力照顾病人的情况相关护理诊断：1.急性意识障碍与脑出血有关；与肝性脑病有关等2.清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱消失有关3.口腔粘膜受损与意识障碍丧失自理能力及唾液分泌减少有关4.排尿障碍与意识丧失所致排尿功能障碍有关5.排便失禁与意识障碍所致排便功能障碍有关6.有外伤的危险与意识障碍所致躁动不安有关7.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关8.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致排尿、排便失禁有关9.有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关10.照顾者角色紧张与照顾者角色负荷过重有关相关练习题一：单项选择题1.全身黄疸,粪便呈白陶土色,可见于AA胰头癌B溶血性贫血C钩端螺旋体病D肝硬化E重症肝炎2：.黑便并蜘蛛痣和肝掌可见于DA.直肠癌B.胃癌C.溃疡性结肠炎D.肝硬化门脉高压E.胆管癌3：意识障碍患者发生剧烈呕吐时，应首先评估：ＡA.体位B.血压C.营养状况D.意识状态4：63.患者因大量血便急诊，首先应评估：ＤA.疾病史、饮食史及用药史B.心理状态C.血液中红细胞计数和血红蛋白浓度D.血压和心率5：痔疮出血的血便特点是：ＢA.黏液脓血便B.便后有鲜血滴出C.血粪部分混合D.黑便6：小肠出血的血便特点是：ＣA.便后有鲜血滴出B.血液附于粪便表面C.血粪完全混合D.血粪部分混合，表面附有黏液7.判断呕血、黑便患者出血严重度最有价值的指标是：ＣA.呕血或黑便的量B.呕血或黑便的颜色C.血压和心率D.血红细胞计数和血红蛋白浓度8.患者因大量血便急诊，其首位护理诊断应考虑：ＢA.活动无耐力B.有体液不足的危险C.有皮肤完整性受损的危险D.恐惧9.有特殊腥臭味的洗肉水样血便，见于：ＡA.急性出血性坏死性肠炎B.急性菌痢C.上消化道大出血D.阿米巴痢疾10.深昏迷与浅昏迷最有价值的鉴别是：ＢA.是否能被唤醒B.意识全部丧失，深浅反射均消失C.排便、排尿失禁D.肌肉松弛71.以中枢神经兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为：ＤA.意识模糊B.癔症C.幻觉D.谵妄11.病人处于病理性睡眠状态，唤醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，称：ＢA.意识模糊B.嗜睡C.昏睡D.谵妄12.病人处于熟睡状态，不易唤醒，若压迫眶上神经可勉强唤醒，但很快又入睡，答非所问，此种意识状态属于（C）A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.昏迷E.谵妄二：多项选择题1.引起高铁血红蛋白血症的物质有：ABCDEA.苯丙胺B.磺胺类C.亚硝酸盐D.伯胺喹啉E.氯酸钾2.大量呕血对人体健康功能型态的影响主要涉及：ABDEA.营养与代谢型态B.活动与运动型态C.睡眠与休息型态D.自我概念型态E.压力与应对型态3.真性黑便与服用铋剂所致假性黑便的鉴别方法包括：ACEA.观察粪便光泽B.观察粪便颜色C.隐血试验D.显微镜检查E.询问近期用药情况4.下消化道出血时，血便的颜色取决于：ABCDA.出血部位B.出血量C.出血速度D.肠蠕动速度E.肠内硫化物含量5.严重的肝细胞黄疸可致：ABCDEA.皮肤瘙痒B.自尊下降C.焦虑D.睡眠障碍E.出血倾向6.胆汁淤积性黄疸病情加重时可出现：ACDA.皮肤颜色逐渐加深B.尿色逐渐变浅C.粪便颜色逐渐变浅D.皮肤瘙痒加重E.尿结合胆红素定性试验转阴7.胆汁淤积性黄疸可伴有：AEA．皮肤搔痒B．出血倾向C．贫血D．尿色变浅E．粪色变浅8.黄疸伴右上腹痛可见于ABCDEA.肝脓肿B.原发性肝癌C.胆总管结石D.病毒性肝炎E.胆道蛔虫症9.关于中度昏迷的描述，正确的是：ABCDA.对周围事物及各种刺激均无反应B.对剧烈刺激可有防御反应