2026医保政策知识试题及答案

2026医保政策知识试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共20题，共30分）1.我国基本医疗保险体系主要由哪些制度构成？A.城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险B.城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险C.公费医疗和城乡居民基本医疗保险D.城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险2.城镇职工基本医疗保险的费用缴纳方式是？A.全部由用人单位缴纳B.全部由职工个人缴纳C.用人单位和职工个人共同缴纳D.各级财政全额补助3.城乡居民基本医疗保险的筹资主要来源于？A.个人缴费B.政府补助C.个人缴费和政府补助相结合D.用人单位缴费4.基本医疗保险基金支付范围由以下哪项确定？A.定点医疗机构自行确定B.参保人员自主选择C.国家统一规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准D.商业保险公司推荐目录5.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保规定的医疗费用，先由个人支付一定数额，再按比例报销。这个“一定数额”称为？A.封顶线B.起付标准（起付线）C.自付比例D.报销比例6.下列哪种医疗费用可以由基本医疗保险基金支付？A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.在境外就医产生的医疗费用C.符合基本医疗保险药品目录的住院药品费用D.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用7.职工基本医疗保险个人账户主要用于支付？A.住院起付标准以上统筹基金支付部分B.参保人员在定点零售药店购药费用及门诊、住院个人负担的费用C.公共卫生服务费用D.商业健康保险保费8.大病保险主要针对哪类费用提供进一步保障？A.门诊普通疾病费用B.参保人员发生的高额医疗费用C.境外医疗费用D.公共卫生费用9.医疗救助主要保障的对象不包括？A.特困人员B.最低生活保障对象C.高收入慢性病患者D.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口10.参保人员跨省异地就医直接结算前，通常需要办理的手续是？A.转诊证明即可，无须其他手续B.异地就医备案C.到就医地重新参保D.垫付全部费用后回参保地报销11.国家组织药品和医用耗材集中带量采购的主要目的是？A.提高药品和耗材价格B.降低药品和耗材虚高价格，减轻群众用药负担C.限制企业生产规模D.减少药品品种12.DRG支付方式的含义是？A.按项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费13.DIP支付方式的含义是？A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按项目付费D.按总额预算付费14.医保基金监管“飞行检查”的主要特点是？A.提前通知、准备材料B.不预先告知、突击检查C.仅检查药品价格D.只覆盖公立医院15.定点医药机构将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保结算，属于哪种行为？A.合规经营B.一般服务瑕疵C.违规违约甚至欺诈骗保行为D.正常价格行为16.参保人员跨统筹地区就业并转移医保关系时，其职工基本医疗保险缴费年限应当？A.不累计，重新计算B.可累计计算C.只计算原参保地部分D.只计算新参保地部分17.职工医保门诊共济保障改革的核心内容是？A.取消个人账户B.改进个人账户计入办法，增强门诊统筹保障能力C.降低门诊报销比例D.增加单位缴费划入个人账户比例18.长期护理保险主要保障的对象是？A.短期患病住院人员B.长期失能人员C.普通门诊患者D.商业保险客户19.医保药品目录中，甲类药品的报销方式是？A.个人先自付一定比例，再按医保比例报销B.全额纳入医保支付范围，按规定比例报销C.全部由个人自费D.仅限住院时报销20.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，参保职工发生的生育医疗费用由？A.个人全额负担B.医疗救助资金支付C.职工基本医疗保险基金支付D.工伤保险基金支付二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.根据《社会保险法》，下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.目前参保人员办理跨省异地就医备案的途径包括？A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案微信小程序C.参保地医保经办机构服务窗口D.拨打12345政务服务热线即可完成全部备案3.下列属于医保基金监督检查方式的有？A.日常监督检查B.专项检查C.飞行检查D.医保智能监控4.国家组织集中带量采购的中选药品通常应满足的条件包括？A.通过质量和疗效一致性评价B.价格大幅下降C.供应能力有保障D.只能由外资企业生产5.职工基本医疗保险个人账户家庭共济后，可用于支付哪些人员的医疗费用？A.参保人员本人B.配偶C.父母D.子女6.长期护理保险的待遇形式通常包括？A.机构护理B.居家护理C.社区护理D.境外护理7.下列属于医保支付方式改革重点的有？A.按病种付费B.按床日付费C.按人头付费D.按项目付费8.医疗救助的对象主要包括？A.特困人员B.最低生活保障对象C.低保边缘家庭成员D.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口9.定点医药机构以下哪些行为属于欺诈骗取医保基金？A.虚构医药服务B.串换药品、耗材、诊疗项目C.重复收费D.挂床住院10.基本医疗保险参保人员可以享受的待遇包括？A.住院统筹基金支付B.门诊统筹支付C.大病保险报销D.医疗救助三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.基本医疗保险基金可以用于支付参保人员的商业健康保险保费。2.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，除急诊抢救外，医保基金一般不予支付。3.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用。4.异地就医直接结算的待遇标准按照就医地医保政策执行。5.国家组织集中带量采购药品中选价格虽低，但质量没有保障。6.定点零售药店可以将医保个人账户用于购买生活用品。7.长期护理保险基金主要来源于政府全额拨款，不需要个人缴费。8.医保基金监管实行政府监管、社会监督、行业自律相结合的监管机制。9.DRG付费按疾病诊断相关分组确定支付标准，有利于引导医院合理控费。10.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。四、简答题（每题5分，共3题，共15分）1.简述基本医疗保险基金不予支付的医疗费用范围。2.简述跨省异地就医直接结算的基本流程。3.简述医保基金监管中飞行检查的特点及作用。五、案例分析题（共25分）某市医保部门在专项检查中发现，某定点医院存在以下行为：一是为未实际住院的参保人员办理挂床住院，并申报医保费用；二是将医保目录外的保健品费用串换为医保目录内药品予以结算；三是重复收取部分诊疗项目费用并纳入医保支付。检查期间，该医院财务人员隐匿部分结算单据，试图干扰调查。1.请分析该医院上述行为分别违反了哪些医保基金监管规定？（8分）2.医保部门可以对该医院采取哪些处理措施？（10分）3.请从制度建设和日常监管角度，提出防范定点医疗机构欺诈骗保的3条建议。（7分）1.（1）挂床住院属于虚构医疗服务、虚假住院，违反医保基金监管规定，属于欺诈骗保行为；（2）将目录外保健品串换为目录内药品结算，属于串换药品、诊疗项目，虚增医保费用；（3）重复收费并纳入医保支付，属于违规收费，造成基金损失；（4）隐匿结算单据、干扰调查，属于拒绝或不配合监督检查，妨碍调查取证。2.医保部门可以采取以下处理措施：3.防范建议：参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B2.答案：C3.答案：C4.答案：C5.答案：B6.答案：C解析：A、B、D属于《社会保险法》明确不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形；C项符合医保目录，可以由基金支付。7.答案：B8.答案：B9.答案：C10.答案：B解析：跨省异地就医直接结算实行“先备案、选定点、持码卡就医”，备案是前提。11.答案：B12.答案：B13.答案：A14.答案：B15.答案：C16.答案：B17.答案：B18.答案：B19.答案：B20.答案：C二、多项选择题1.答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确上述情形不纳入基本医疗保险基金支付范围。2.答案：ABC解析：12345热线可咨询政策，但通常不能直接完成备案手续，需通过官方线上平台或线下窗口办理。3.答案：ABCD解析：医保基金监管综合运用行政、协议、智能监控等方式，日常检查、专项检查、飞行检查等均属常见形式。4.答案：ABC解析：中选药品须通过质量和疗效一致性评价，价格明显下降，供应有保障；不限制企业性质。5.答案：ABCD6.答案：ABC解析：长期护理保险待遇形式一般包括机构护理、居家护理、社区护理等，不涉及境外护理。7.答案：ABC解析：医保支付方式改革推行多元复合式支付方式，逐步减少按项目付费的比重。8.答案：ABCD9.答案：ABCD解析：虚构服务、串换项目、重复收费、挂床住院等均属于欺诈骗保行为，医保部门将依法依规追回基金并给予处罚。10.答案：ABC解析：医疗救助主要面向困难群众，不是全体参保人员普遍享受的待遇。三、判断题1.答案：错误2.答案：正确3.答案：正确4.答案：错误解析：异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，待遇标准按参保地政策执行。5.答案：错误6.答案：错误7.答案：错误解析：长期护理保险试点筹资主要来源于医保基金划转、个人缴费、财政补助、单位缴费等多渠道。8.答案：正确9.答案：正确10.答案：正确四、简答题1.答案：根据《社会保险法》，基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)体育健身、养生保健消费、健康体检等国家规定的其他不予支付情形。解析：应准确列举《社会保险法》第三十条规定的四类情形，并可补充国家规定的其他不予支付情形，不要漏项。2.答案：跨省异地就医直接结算的基本流程包括：(1)先备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、微信小程序或参保地经办窗口等渠道办理异地就医备案；(2)选定点：选择就医地开通直接结算服务的定点医药机构；(3)持码卡就医：持医保电子凭证或社会保障卡就医，医疗费用按“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则直接结算。解析：应体现“先备案、选定点、持码卡就医”三个关键环节，并说明待遇执行参保地政策。3.答案：特点：飞行检查采取不预先告知被检查对象、直接进入现场检查的方式，突击性强。作用：有利于发现定点医药机构在日常检查中不易暴露的违规问题，核实欺诈骗保线索，形成有效震慑，维护医保基金安全。解析：重点答出“不预先告知”“突击性强”以及“发现违规线索”“形成震慑”等关键点。五、案例分析题2.(1)追回违规使用的医保基金，并按协议约定或法律规定要求支付违约金或罚款；(2)暂停该医院医保服务协议或部分科室医保结算资格；(3)情节严重的，解除医保服务协议，取消定点资格；(4)对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或移交有关部门处理；(5)涉嫌犯罪的，移送司法机