医院培训课件：《病历书写规范要领》

病历书写规范要领

病历、病案概念●2014年1月1日实施的《医疗机构病历管理规定》第二条：

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。●从病历资料的建立时起到整理入档之前应称为病历。●病历归档以后形成病案。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。病案是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。●目前，病案的称谓已经不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。认真书写病历的重要性●病历具有重要的医学价值书写病历是医师的基本功，必修课。认真书写一份病历就是一次再学习、再思考、再提高的过程。认真书写病历促使医师主动分析思考该疾病的发生、发展、诊断、治疗、预后等，相当于对该疾病做了一次小小的综述，逐步积累，积少成多，终生受用。如果只是按病历模板机械录入，简单记录，甚至拷贝，何谈长进、提高？病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，是医院管理与决策的信息来源，直接决定医疗质量和医疗安全。病历更是宝贵的医疗教学科研资料。认真书写病历的重要性●病历是纠纷处理的核心证据在医疗纠纷诉讼中，无论医师病历书写质量好坏，都将作为直接证据，有举足轻重的作用。一份病历书写的质量，往往决定着一个医疗官司的输赢。只要没有相反的证据，病历所记载的即被认为是真实的医疗过程，就能作为认定案件的事实根据。在诊疗活动中，无论对患者诊疗多么细致，手术做得如何规范，操作多么认真入微，无论在法庭上怎样辩解，都无法避免病历相关记录不及时、不到位、不准确、打印不及时、签字不规范等病历缺陷所带来的毁灭性的打击。甚至不规范书写的一次记录，可能使自己的职业生涯蒙上巨大的污点，使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责任的态度，将会成为医师的“护身符”。医务人员书写病历实际上就是为自己制作维权的证据。认真书写病历的重要性医疗是个动态过程，不可能回放、复制、重构或再现诊疗行为过程，只能依据完整的病历资料。医疗鉴定是鉴定专家的主观判断，鉴定意见则是鉴定人主观判断的结果，判断的基础只能取决于病历记载的内容。鉴定意见是否对已有利，最终取决于病历资料这个证据是否扎实、可靠。病历的瑕疵则是能否作出客观、科学、公正鉴定结论的致命伤，甚至直接决定医疗诉讼的成败。某种程度上可以讲，有利于医院的医疗鉴定意见是医务人员自己写出来的；同样，不利于医院的医疗鉴定意见也是医务人员自己写出来的。

病历书写的思考临床医师与病历书写的不解之缘病历书写的三层标准1.标准：必须做到和遵守的，如十八项核心制度。2.规范：省级、院级的统一格式。3.内涵：医师的临床思维。病历病历书写的思考临床医师与病历书写的不解之缘与病历和解1.认真及时书写在床病历。2.科室质控小组发挥作用：定期进行病历规范学习和讨论3.及时归档病历。病历入院记录入院记录实习医师、试用期医师、毕业后第一年住院医师请书写住院病历！书写的住院病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（住院病历、首次病程记录、上级医师查房记录、末次病程和出院记录）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制和国际记录方式。●存在问题1、有的病历入院时间、记录时间是同一时间，甚至记录时间早于入院时间，不符合逻辑；极个别的入院记录没有在入院24小时内完成。入院记录●规范要求：入院记录主诉●是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。●主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。●主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。●一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。●主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。●存在问题：1、有的主诉不能产生（导出、指向）第一诊断。2、有的主诉没有把症状或体征的特征描述出来。3、个别主诉与现病史不相符。4、个别主诉时间信息与实际情况不相符。5、个别主诉多于20个字，多数可以压缩到20个字以内。6、主诉多于一项只列出一个。间主要症状（或体征）及持续时间主诉不能导出第一诊断的并不少见主诉与现病史不相符合的也不少见入院记录主诉注意事项●主要症状（或体征）及持续时间，要体现出症状/体征＋部位＋时间。●主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出。●主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字

●主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高血压3年，……”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉。●患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。

●能导出第一诊断。主诉可以理解为症状/体征＋部位＋时间入院记录●规范要求：入院记录现病史●是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。●共10个要点：1、发病情况；2、主要症状特点；3、病情发展与演变；4、伴随症状；5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；6、发病以来诊治经过及结果；7、发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠等，现病史已描述的不再记录）；8、凡与现疾病相关的病史，随年代久远亦应在此部分进行描述；9、患者有与本次诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病，在现病史后另起一段或在既往史中记录；10、意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故。●存在问题1、个别的现病史与主诉时间信息不一致。2、个别的现病史与主诉基本信息不吻合。3、比较多见的现病史是要求的10个要点不全面，特别是前8个要点。4、最为常见的是现病史过于简单，有的简单到只有三、四行。5、精神、食欲、二便、睡眠等，有的病历重复记载。现病史包括10个要点，特别是前8个要点！入院记录现病史注意事项●起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因。●主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述。●伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的联系。的相互●有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征。●发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。●对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。●发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、二便、体重等。入院记录●规范要求：入院记录既往史●是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。●共6个要点：1、既往一般健康状况；2、有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况；3、预防接种史；4、药物及其他过敏史；5、手术、外伤及输血史；6、系统回顾有无特殊。●存在问题1、有传染病、地方病和其他疾病的病史，发病日期及诊疗情况记录不完整。2、前边记录了曾经做过的手术/有过外伤，也有输血治疗病史，后边机械地按模板记录为“否认手术、外伤及输血史”，前后矛盾。入院记录既往史注意事项●特别是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，尤其是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。●手术史要写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何（何病、何时、何地、何结果，即四个“何”）●外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果。●既往史中注意“否认”和“无”的用法。“否认”多用于传染病、冶游、性病、吸毒等。记住手术史的四个“何”注意“否认”和“无”的合理用法入院记录●规范要求：入院记录个人史●共5个要点：1、出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及接触情况；2、生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限；3、职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；4、冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等；5、儿科患儿应重点记录出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。●存在问题1、常见的问题是5个要点内容有遗漏。2、个别的有重复记录现象。3、非儿科病区的患儿出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯描记欠完整。4、记录为“无性病及冶游史”，不如记录为“否认性病及冶游史”更客观。记住个人史有5个要点入院记录●规范要求：入院记录婚姻史●记录已婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。●规范要求：入院记录月经及生育史●记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。●规范要求：入院记录家族史●父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。●存在问题1、个别的配偶死亡的没有记录死亡原因及时间。2、多数只有父母、子女的健康情况，缺乏兄弟姐妹的健康情况。有的病历死亡的没有注明死因及时间。入院记录●规范要求：入院记录体格检查●共13个要点：1、生命体征；2、一般情况；3、皮肤及黏膜（粘膜）；4、淋巴结；5、头部及其器官；6、颈部；7、胸部；8、血管检查；9、腹部；10、肛门及外生殖器（外生殖器根据病情需要作相应检查）；11、脊柱及四肢；12、神经系统；13、专科情况。●存在问题1、科室病历模板欠完整、欠规范，甚至一个科室有不同模板。2、部分年轻医师查体不细致，机械套用病历模板，记录中凭借印象描述。3、个别医师不按规范要求书写，顺序颠倒、重复、简化、遗漏等。4、个别病历阳性体征或阴性体征描述与主要诊断不相符。5、极个别医师不进行体格检查，凭想象套用病历模板进行记录。入院记录●规范要求：入院记录辅助检查●是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。●存在问题1、有的病人入院前已经做过与本次疾病相关的检查检验并有结果，但没有在此记录。2、在其他医疗机构所作检查，没有写明医疗机构名称、检查号码、检查结果及检查时间。入院记录●规范要求：入院记录诊断1、初步诊断：写在入院记录末页中线右侧，本院注册执业医师书写，可由实习、试用期和进修人员书写，本院注册执业医师审核签字。2、入院诊断：如上级医师审核后对诊断有不同一意见在初步诊断下方书写入院诊断。3、修正诊断：写在入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。4、出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质。●存在问题1、待查的诊断后没有至少两个最可能考虑的疾病诊断。2、遗漏次要诊断：有些手术科室只诊断本科疾病，对于需要诊断的内科疾病没有诊断，如高血压病等。3、修正诊断、出院诊断的医师职称不符合要求（均要求主治医师及以上资质）。4、上级医师审核签字不及时，个别的终末病历都没有审核签字。病程记录●规范要求●入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。●入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。5种要求病情评估的时间：入院时、病情变化时、术前、术后及出院前首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。新增/修改内容：14新增/修改内容：（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

首次病程录新增修改内容：（2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):

根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例：①抽搐原因待查的；②肺癌术后—--来化疗③有先天性心脏病发生了咳嗽发热等诊断为支气管肺炎的

首次病程录什么情况要讨论？2017/8/4新增修改内容：

（4）诊疗计划：先写病情评估结果，再提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。2017/8/417首次病程录医师签名：上级医师---主治及副高，梯队？首次病程记录●存在问题1、极个别的没有在入院8小时内完成。2、病例特点栏：有的完全拷贝复制现病史、既往史、体格检查，有的只是改动几个字，没有进行归纳、整理和提炼，与入院记录几乎一模一样，结果导致首次病程记录冗长。这种现象较为普遍。3、鉴别诊断：有的病历应该鉴别的疾病没有鉴别，鉴别意义不大的疾病却进行了鉴别。4、病情评估：有的病历没有专页的入院时病情评估，也没有在首次病程记录中进行病情评估。病程记录（1）●规范要求1、书写资质是本院注册执业医师，进修/实习/试用期医师，由本院注册执业医师审阅/修改/签名。2、书写时间和次数（1）病危患者应据病情变化，至少每天记录1次，病情变化随时记录，时间具体到分钟。（2）病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次。（3）普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次。（4）诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。（5）新入院患者应有连续3天的病程记录，含首次病程记录。（6）术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录（即术后当日病程记录）。（7）手术患者术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上（二级及以上）手术应当有术前讨论（急诊手术没有书写术前讨论记录的，术者术前查房记录中应体现相应内容）。（8）手术记录应当在术后24小时内完成，重大手术应在术后即刻完成（包括危重的、有纠纷倾向的）。（9）术后当日有参加手术医师完成的病程记录（指术后首次病程记录，病情变化随时再书写病程记录）。（10）按医嘱出院，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。（11）自动出院应有出院当天病程记录，包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等。自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。病程记录（1）●存在问题1、进修/实习/试用期医师、执业助理医师（规范不允许）书写的病程记录，本院注册执业医师审阅/修改/签名不及时。2、有的不按规范要求的书写时间和次数进行书写。3、术后连续3天术者或上级医师查房的病程记录，有的包括了术后首次病程记录。4、检查中发现极少数自动出院的病历没有出院当天的病程记录，有的甚至没有自动出院的谈话记录。没有当天的病程记录，没有自动出院的谈话记录，也就没有患者签字，存在纠纷风险。5、存在的最大问题是需要上级医师审核签字的不及时，不到位。病程记录（2）●规范要求3、书写的具体内容和要求。记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断，应重点记录：（1）症状、体征变化分析。（2）辅助检查结果及分析（包括医院规定的危急值报告结果，收到后的分析记录）。（3）治疗措施更改及原因。（4）输血及血液制品的原因、目的、成分、血型和数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容；不同输血方式的选择与记录；输血治疗后的输注效果评价的记录（5）持续检查的指征或原因。（6）诊断完善。（7）上级医师的诊断和处理意见。（8）病情评估。（9）向家属交代病情及家属意见。（10）其他事宜。病程记录（2）●存在问题1、有的病程记录重点欠突出，病情分析不全面。2、有的病程记录前后内容大段大段的拷贝复制，在病情稳定的患者中比较多见。3、存在张三的病程记录错误粘贴到李四的病程记录中的现象（导致原则性错误时，单项否决，扣10分）。4、有的对辅助检查结果记录不及时、分析不到位。治疗措施更改及原因记录不认真。5、有的危急值报告分析、处理记录不及时，有的只处理不记录或不按规定时间记录。这个问题必须引起重视。6、输血及血液制品的开始时间、结束时间在病程记录里必须与相关记录一致，存在医师图省事，自己估计时间的现象。病程记录复制粘贴是不允许的，极易导致原则性错误！应该认真落实《禁止“模板拷贝复制病历记录”规定》上级医师查房记录●规范要求●是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。●对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。●上级医师查房记录书写，一是上级医师查房后自己书写；二是下级医师书写，完成后交查房的上级医师及时审签。1、主治医师首次查房记录，患者入院48小时内完成，副高以上职称医师可代替。2、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，患者入院72小时内完成。3、上级医师查房记录要及时书写，主治医师≥2次/周，主任（副主任）医师≥1次/周。4、住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的医师资质以医院聘任为标准。上级医师查房记录●存在问题1、基本上做到了新入院的危重患者入院24小时内上级医师查房、入院48小时内主治医师查房、入院72小时内科主任或副高以上职称医师查房，但有的没有及时记录，一旦形成纠纷非常不利。2、有的上级医师查房缺乏实质性指导、教学、中医内容，体现不出带教（教学）效果。3、存在问题最多的是交查房的上级医师不能及时审签，有的终末病历都没有审签。审签是审核签字，指先审查修改再签字，没有签字就谈不上审查修改，如何带教提高？4、个别的存在模仿或替他人签名现象。交(接)班记录●规范要求●是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。●存在问题存在患者的经治医师发生变更，没有书写交（接）班记录的（1例）。转科记录●规范要求●是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。●存在问题转科前无会诊医嘱和相关记录。阶段小结●规范要求●是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1、连续住院时间超过1个月时要有阶段小结，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。2、扼要记述近一阶段诊疗的经过，目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。3、1个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。4、阶段小结不能代替当天的病程记录。●存在问题1、发现连续住院时间超过1个月没有书写阶段小结的病历。2、个别的阶段小结没有按规范格式书写（规范71页）。3、个别的用阶段小结代替当天的病程记录。有创诊疗操作记录●规范要求●应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，有患者签署是否同意的知情同意书。●存在问题1、存在操作完成后书写不及时、其他医师代替操作医师书写的现象。2、个别的没有签署患者是否同意的知情同意书（单项否决）。会诊记录●规范要求●是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。●存在问题1、有的会诊记录没有按规范格式书写（规范74～75页）。2、个别的会诊申请时间、会诊时间没有书写，有的没有具体到时、分。无法证明是否在规定的时间内完成会诊。术前小结●规范要求●是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包括急诊手术、介入诊疗技术。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。●存在问题检查中的术前小结基本符合规范（规范75～76页）。手术记录●规范要求1．一般在术后24小时内完成。重大手术、危重患者即刻完成。2．由术者完成，第一助手书写时应有术者审查签名。外院专家作为术者的应审核签字。3．记录内容。按照“手术记录”专页完整填写（规范87～89页）。注意事项：（1）如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意后方可实施，并注明签字的时间。（2）术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。术中放疗的部位、剂量、持续时间等。（3）术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。（4）术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。（5）手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。●存在问题1、存在助手书写但术者审查签名不及时的现象。2、存在外院专家作为术者的没有审核签字的现象。3、存在变更或修改术前手术方案，但没有家属签字同意的现象（单项否决，扣10分）。4、极个别的不能在规定时限内书写。手术安全核查记录●规范要求●是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。由麻醉医师主持，应当有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。●严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，每一例手术均需执行《手术安全核查表》与《手术风险评估表（NNIS分级）》工作。●存在问题1、部分手术医师、麻醉医师没有在《手术安全核查表》《手术风险评估表（NNIS分级）》相应位置签字。是否可以理解为手术医师、麻醉医师没有参与核对、确认？存在不认真填写《手术安全核查表》《手术风险评估表（NNIS分级）》现象，甚至存在手术医师不签字的！术后首次病程记录●规范要求●是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输血、输液及用药名称及剂量，术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。●由参加手术的医师书写，实习、试用期和进修人员不能书写。●存在问题1、有的医院没有在术后即时完成。2、有的医师习惯于先书写手术记录，然后书写术后首次病程记录，结果导致术后首次病程记录不能即时完成。术后连续3天病程记录●规范要求●术后连续3天（术后第一、第二、第三天）病程记录，不含术后首次病程记录。●由术者或上级医师书写，进修医师或实习生书写的，应有术者或上级医师审签。●存在问题1、有的术后连续3天病程记录，包含了术后首次病程记录。2、存在术者或上级医师审签不及时的现象。出院记录●规范要求应在患者出院后24小时内完成。包括入院及出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导、随访意见、医师签名等。1、本院住院或以上医师完成，由实习医师书写须有执业医师资格的带教老师审核并签名。●出院记录有专页，内容较多可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。2、遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录。●自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书！遵医嘱出院的患者，出院前一天应有病程记录。出院记录●存在问题1、无资质医师书写的出院记录缺带教老师审签。2、入院时间及出院时间与入院记录等记录存在不一致现象。3、出院医嘱中随访意见填写不具体。4、出院时重要辅助检查未回报处理不符合要求，未记录、未告知。

5、遵医嘱出院的患者，个别缺少出院前一天的病程记录。6、个别自动出院的未签署《自动出院或转院告知书》，也没有在病程中记录相关内容。死亡记录●规范要求●是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。●存在问题1、个别的死亡时间在病历中记录的不一致。2、有的诊疗经过记录过于简单。3、个别的死亡记录缺少副主任以上级别医师签字。辅助检查报告单●规范要求●是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和审核人员签名或者印章等。报告人与审核人不能为同一人员。●除检验科报告单外，影像、超声、病理、内镜检查等检查报告单使用A4纸张。各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名或印章。●存在问题1、存在患者姓名（同音不同字）、性别、年龄（最多达6个）、病案号等填写错误的现象。2、项目填写不全是较为普遍的问题，如科室（病区）、床号、病案号等。3、正常工作时间只有报告人员签名（字），缺少审核人员签名或者印章。4、计算机打印的报告单没有检查者的手工签名或印章。5、报告时间有的只填写到年月日，没有到时、分。手术同意书●规范要求●是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、拟实施手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者或被授权人签署意见并签名、经治医师和术者签名等。●存在问题1、个别的没有签字或签字者不是患者或委托人本人笔迹。2、个别的签字欠规范（签字者不是患者或委托人）。麻醉同意书●规范要求●是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者或被授权人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者或被授权人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。●存在问题绝大多数符合要求，个别的签字欠规范。输血治疗知情同意书●规范要求●是指输血治疗前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或被授权人签署意见并签名、医师签名并填写日期。●存在问题检查中设计的相关病历非常少，绝大多数符合要求，个别的签字欠规范。特殊检查、特殊治疗同意书●规范要求●是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。●存在问题存在没有签署同意书的个别现象（单项否决，扣10分）。病危（重）通知书●规范要求●是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患者或被授权人签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。疑难病例讨论记录●规范要求●科主任或副高及以上医师主持。●在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。●疑难病例讨论记录必须有主持人审签。●讨论结束后，主管医师当天应书写讨论后的病程记录，对本次讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。●在病历中体现：一是主管医师当天书写讨论后的病程记录，对本次讨论作出总结并制定下一步诊疗方案；二是“疑难病例讨论记录”专页。●存在问题1、有的没有使用“疑难病例讨论记录”专页（规范64～66页）；有的专页是旧版本；有的只写综合讨论结果，没有记录每个参加讨论者的分析意见。2、存在没有主持人审签的现象。3、有的主管医师当天没有书写讨论后的病程记录。4、个别的“疑难病例讨论记录”专页没有入病历。病历中体现：病程记录、疑难病例讨论记录。术前讨论记录●规范要求●上级医师主持。●填写“术前讨论”专页。●术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。●术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。●在病历中体现：“术前讨论”专页，急诊手术应在术者术前查房记录中体现相应内容。●存在问题1、有的没有使用“术前讨论”专页。2、有的没有主持人审签。3、有的急诊手术没有在术者术前查房记录中体现相应的内容。病历中体现：术前讨论专页、急诊手术术前查房记录。死亡病例讨论记录●规范要求●科主任或副高以上医师主持。●患者死亡一周内，尸检的在尸检报告出来后一周内再进行。●死因不明、医疗纠纷、意外死亡、刑事案件等特殊病例应在患者死亡24小时内进行（规范无此要求）。●填写“死亡病例讨论记录”专页。●主持人应进行审签。●在病历中体现：“死亡病例讨论记录”专页。死亡病例的病历中还应当有：抢救记录专页、病程记录（对抢救过程、病情变化等内容有记录）、死亡记录专页（死亡病例的出院记录）。●存在问题1、个别的没有在患者死亡一周内进行（单项否决，扣10分）。2、有的死亡病历检查中没有看到“死亡病例讨论记录”专页（规范101～102页）（单项否决，扣10分）。3、个别的主持人没有审签。病历中体现：死亡病例讨论记录专页。死亡病例的病历中还应当有：抢救记录专页、病程记录、死亡记录专页。抢救记录●规范要求●记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间。●病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。●存在问题1、个别的“抢救记录”没有在抢救结束后6小时内完成（可能是书写笔误）（单项否决，扣10分）2、个别的时间信息欠准确，如抢救开始时间、结束时间，未详细记录患者病情变化的时间点，无具体用药的名称剂量途径等。病历中体现：病程记录、抢救记录专页。病情评估（1）●规范要求1、通过病史、体检、检查检验等对患者心理、生理、社会、经济、病情、全身状况综合评估，用于指导患者的诊疗活动。患者评估记录文件记入住院病历。2、每位患者都要求进行评估，评估者是在本院注册的执业医师和注册护士，或经医院授权技术人员。3、入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后、出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。●实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。4、由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院