医疗机构依法行医自查表

医疗机构自查表（此为参考标准。各医疗机构可针对自身实际情况增减内容）日期：年月日项目基本标准法律依据存在问题得分合计《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。10分《医疗机构管理条例》第二十六条执业许可证必须在有效期内，并按期校验。20分《医疗机构管理条例》第二十二条，对变更事项应及时进行变更机构名称地址法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。30分《医疗机构管理条例》第二十条依医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一《医疗机构管理条例》第二十法致。30分七条执按规定使用医疗机构名称,医疗机构的印章、牌匾以业及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名《医疗机构管理条例实施细管称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，贝U》第四十四条、第五十一条理不得使用如“中心”等）。30分200《医疗机构管理条例》第二十分执业人员按相关法律法规取得相应资质。30分八条,《执业医师法》、《护士管理办法》科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。20《医疗机构管理条例》第二十分三条发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。20分《医疗广告管理办法》医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理建立医《医师外出会诊管理暂行规师外出会诊管理档案。10分定》十/僚临床用应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。10分《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条

血管理200分设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合有关标隹20分《医疗机构临床用血管理办法（谢亍）》第六条、建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。20分《医疗机构临床用血管理办法（试亍）》血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。20分《临床输血技术规范〉^二十条交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分《1临床输血技术规范》^十八条按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进亍保存（血样保存于2-6℃冰箱）。20分《临床输血技术规范》^二十六条、三十六条无擅自采血现象20分《贵州省献血条例》医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。10分《临床输血技术规范》第二十五条有专用储血冰箱,不同血型血液分别存放,并有明显标识。20分中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》^二十一条血浆储存符合规定（全血红细瞰代浆血2-60C；血小板20-24C，6小时内输主）。10分《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条储血冰箱每周进行消毒一次。储血孀每月进行一次空气培养，^结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌M<8CFU/L0分钟或<200（^7m3）。20分《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十三条储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧，并记录。10分《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条病历管理100分建立病历管理制度设置专门部门或者配备专（兼）职人员具体负责本机构病历和病案保存管理工作。15分《医疗机构病历管理规定》第三条病案首页要按照6生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。5分《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》病历应由相应医务人员签名无资质人员不得签名。20分《病历书写基本规范（试行）》^六条病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名注明修改日期。20分《病历书写基本规范（试行）》

不得私自涂改病历，不得伪造病历。20分《医疗机构病历管理规定》^五条相关知情同意书齐全并经符合条件人员（患者或家属）签字。20分《病历书写基本规范（试行）》十一条处方管理200分处方应按照规定标假和格式印制。20分《处方管理办法》^五条处方书写应符合处方书写基本规则。20分《处方管理办海^六条处方由在本机构取得处方权的医师开具无相应处方权人员不得开具处沅20分《处方管理办涉第四十七条试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。20分《处方管理办勘十二、十三条制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。10分《处方管理办渤第十五、十六条医师应按要求开具处方，使用药品名楸璐।量（处方不超7日用量急诊处方不超过3日用量）应符合要求。20分《处方管理办勘十七、十九条、四十五条利］用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致并由相应医师签名。20分《处方管理办海^二十/途具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。20分《处方管理办渤第三十一、^十九条药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、齐理、规格、数量查配五禁忌，对药品性状＞用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。10分《处方管理办法》第三十七条建立处方点评制度填写处方评价表。10分《处方管理办涉第四十四条处方保存期限符合要求普通、急诊、1困处方保存期为1年医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年麻醉药品和第一类粉慢品处方保存期限为3年;处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准登记备案方可销毁。20分《处方管理办海^五十条、对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。10分《处方管理办涉^十、三十条、麻醉取得麻醉药品、第一类阍神药品购用日印鉴卡。10分《麻醉药品和和精神药品管理条

和精神^品管理150分例》第三十六条建立麻醉精1慢品管理组织指定专职人员负责。10分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三条建立健全并执亍各类规韩度制定岗位人员职责，定期组织检查做好检查记录。10分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第四条开具麻醉药品和第一类阍慢品处方的医师,必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十七条入库验收应双人签字，专簿记录（内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十条储存实行专■人负责、专库（柜）力联建立专用帐册进出逐笔记录（内容包括日瓶凭证号、领用部门、品名、齐理、规格单f立、数量、批号、有效期、生产单位、发药人复核人和领用人）。20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十二条麻醉、精1慢品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十三条建立麻醉药品、第一类椅慢品注射剂或部轿交回制度，要专人负责、监督销毁做子记录。20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七、二十九条。麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。20分《处方管理条例》^二十三、二十四、二十五条。对麻醉药品、第一类阍恼品处方进行专册登己（内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。10分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十条首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书。10《处方管理条例》^二十一条

分药师应当对麻醉药品和第一类阍恼品处方，按年月日逐日编制顺序号。10分《处方管理条例》第三十九条麻醉药品、第一类阍幽品处方至少保存3年医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年。10分《处方管理条例》^五十条处方的调配人、核对人应当子细核对麻醉药品、第一类阍恸品处方，签名并进行登记。10分《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条第二款母婴保健技术200分必须持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》。开展项目与许可项目相符。位醐医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术）。20分《母婴保健法》第二十二条从业人员取得《母婴保健技术考核合格证》。20分《母婴保健法》第二十三条禁限疾学需要鉴定胎儿性别规章制度健全。有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。无三疾学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。20分《母婴保健法》第三十二条、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》十一条出生医学证明管理制阴全^专人分别管理《出生^学证明》和出生医学证明专用章。有《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿。补发出生医学证明材料齐全。无出具虚假医学证明的违却为。20分《医疗机构管理条例》第三十二条应开展有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询服务。婚检门诊房屋、设备及人员达1暧求。10分《母婴保健法实施办法》第三条《母婴保健专项技术服务基本标准》条婚前医学检查证明符合要求。10分《母婴保健法实施办法》^十^条医疗、保健机构为孕产妇提供法规规定的医疗保健服务。10分《母婴保健法实施办法》^十八条终止妊娠手术、结扎手术室设施设备及人员符合要求。20分《母婴保健专项技术服务基本标准》第二条

组织设置符合要求。按规定建立健全规的度和操作常规，包括：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。10分《开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件》开展产前诊断的设施设备及人员配备达至1要求。20分《开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件》医疗、保健机构应当按照规定进行新生儿访见建立儿童保健手册（卡），定期对其进行健康检查，提供有关预防疾疯合理膳食、促进智力发育等科学知识，做好婴儿多发病、常见病防治等医疗保健服务。10分《母婴保健法实施办法》^二十六条医疗保健机构应当按规定，对托幼园、^卫生保健工作进行业务指导。10分《母婴保健法实施办法》第三十八条制定并落实孕产妇死亡、婴J儿死亡和新生；儿出生缺陷检测、报告制度。20分《母婴保健法实施办法》第三十九条条医疗美容100分医疗美容项目必须经卫生行政部门许可,开展的医疗美容服务必须与许可项目相符，与主诊医师取得资质一致。10分《医疗美容服务管理办法》第八条、《医疗美容服务管理办法》十七条主诊医师符合《医疗美容服务管理办法要求，并取得主诊医师资格。20分《医疗美容服务管理办法》第十一条护理工作人员符合《医疗美容服务管理办法》要求（经护士注册;具有两年以上护理工作经历;参加医疗美容专业培训或进修并合格、或从事医疗美容临床护理工作6个月以上）。10分《医疗美容服务管理办法》第十三条科室设置符合《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准6试亍）》，各室独立，远离传染病诊疗区。10分《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》建立各项规章制度，遵守医疗美容技术操作规程。（人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术）10分《医疗美容服务管理办法》第十八条实亍主诊医师负责制。20分《医疗美容服务管理办法》第十九条

实施治疗前实亍书面告知并签字。20分《医疗美容服务管理办法》第二十条传染病防治管理100分建立并执行疫情报告管理制度、人员土剖㈱度消毒^隔离制度传染病预检分诊管理制度医了废物处理管理制度工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、预防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。20分《传染病防治法》第二十一条，《突发公共卫生事件与传染病疫情翻信息报告管理办法》第十条，《医院感染管理办法》^五条、二十七条有专门部门或者人员承担传染病疫情报告。10分《传染病防治法》第二十一条二款，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》门诊日•志、传染病登记本记录规范、完整。10分《突发公共卫生事件与传染病疫情翻信息报告管理办法》27条传染病报告卡填写规志完整按规定保存。20分《传染病信息报告管理规范》疫情网络直报系统运转正常。20分疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。20分《传染病防治法》37条医院感染管理100分执行预检分诊制度设立感染性疾病科或设立传染病分诊点、标识明确，设置合理具有•消毒隔离条件和必要的防护用品。20分《传染病防治法》52条《传染病预检分诊管理办法》^二条有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊。10分成立医院感染委员会,^员组成符合要求，并按要求履行相应的职责。10分《医院感染管理办法》第六条，《消毒管理办法》设立独立的感染管理部门，负^感染预防与控制管理和业务工作。10分《传染病防治法》第二十一条和《医院感染管理办法》第六条第八条,口强医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查。10分力由虽高危科室消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实力度。20分《传染病防治法》第二十一条《消毒管理办法》第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、^九条开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员《消毒管理办法》第4条

手卫生监测。10分使用的消毒产品、一冽性医疗器械进行索证、验收、登记。20分《消毒管理办法》第7条工作人员接受（传染病防治法律知识、传染病防治知识和股能、医院感染、医疗废物处置相关知识、消毒隔离相关知识培训1。10分《传染病防治法》第十条《消毒管理办法》^五条和《医院感染管理办法》^二十五条医疗废物管理100分设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。10分《医疗废物管理条例》第八条，按规定分类收集、包装医疗废物。10分《医疗废物管理条例》第十六条职业安全防护符合相关要求。10分《医疗废物管理条例》第十条按要求对医疗废物进行登记、运输。10分《医疗废物管理条例》第十二条按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显。20分《医疗废物管理条例》第十七条索取集中处置单位经营许可证。10分《医疗废物管理条例》第十三条无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。20分《医疗废物管理条例》第十四条有污水处理设施（或站）且运转正常。污水处理应进行消毒效果监测并记录。10分《传染病防治法》第二十七条《医疗废物管理条例》第二十条《消毒管理办法》第八条放射工作管理150分力速、放射治疗装置、甲级开放型放射性工作场所和放射性物质储存库。（一年以内建设项目）20分《职业病防治法》第十五、十六条《放射诊疗管理规定》取得《放射诊疗许可证》。20分《放射诊疗管理规定》第四条在许可范围内开展业务工作。20分《放射诊疗管理规定》^十七条具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。20分《放射诊疗管理规定》^六条^二项

具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器。20分《放射诊疗管理规定》^六条第三项＜职业病防治法第十九条第二十条产生放射性废气、废液固体废物的，必须具有确保放射性废气、废纵固体废物达标摆放的处理能力或者可行的处理方案。10分《放射诊疗管理规定》^六条第四项具有放射事件应急处理预第10分《放射诊疗管理规定》^六条^五项从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断勺人员必须符合《放寸诊疗管理规定》的要求。10分《放射诊疗管理规定》^七条放射诊疗人员应进行个人齐惺监测、职业健康检查，参&传业级防护知识培训1，并建立个人剂量、职业健康教育培训档案。20分《放射诊疗管理规定》^十九条第二项第三项必须配备工作人员、受检者个人防护用品。20分《放射诊疗管理规定》^六条第三项^二十五条工作场所及相关设备必须设置警示标志20分《放射诊疗管理规定》^十条对工作场所及相关设备必须按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测，检测呼艮告完整规范。10分《放射诊疗管理规定》^二十条，根据第四十一条第三项处